Медицинский совет, № 6, 2015

В последнее время проблема  распространённости пищевой аллергии  у детей обсуждается во всём мире. Опасность составляет несвоевременное диагностирование данной патологии, что приводит к развитию серьёзных аллергических заболеваний. О причинах возникновения заболевания и правильном ведении детей раннего возраста с пищевой сенсибилизацией нам рассказала  главный педиатр ЦФО РФ, заслуженный врач РФ,  доктор медицинских наук Ирина Николаевна Захарова.
- Уважаемая Ирина Николаевна, сегодня в практике врача педиатра часто встречаются дети с пищевой аллергией. Что такое «пищевая аллергия», и как Вы оцениваете её распространённость среди детей раннего возраста?
Если придерживаться официального определения, то пищевая аллергия - это реакция гиперчувствительности организма на различные пищевые продукты, реализующаяся с помощью иммунологических механизмов. Другими словами -- это «аллергия на еду». Впервые непереносимость коровьего молока упоминается в трудах Гиппократа. Правда, термин «аллергия» был предложен лишь в 1906 г. австрийским педиатром Клеменсом Пирке для обозначения «иного действия» («allos» -- другой, «ergon» -- действие), в данном случае для обозначения неадекватного ответа организма на пищу. В работах Галена были описаны случаи гиперчувствительности к козьему молоку, а в XVIII--XIX веках наблюдались случаи астматических приступов после употребления рыбы, появление кожных симптомов после употребления яиц или ракообразных (устрицы, крабы). Были и другие упоминания аллергических реакций, даже таких тяжёлых, как анафилактический шок, возникший в ответ на употребление молока.

Особенностью пищевой аллергии заключается в том, что она может проявляться в виде различных аллергических реакций: кожных, со стороны органов дыхания, слизистой глаз, носа, и желудочно-кишечного тракта.
Если говорить о распространённости аллергии в наше время, то стоит отметить, что эту патологию можно назвать неинфекционной эпидемией XXI века. Пищевой аллергией и непереносимостью страдает около 6--8% всех детей, среди них около 20-30% детей первого года жизни. Другими словами в России каждый 4-ый ребенок предрасположен к развитию аллергии.
- Ирина Николаевна, вы упомянули о различных проявлениях аллергии, не могли бы Вы рассказать более подробно о клинических проявлениях пищевой аллергии?

Во-первых, надо сказать, что большинство проявлений пищевой аллергии приходится на первые 6 месяцев жизни ребёнка. В 50--70 % случаев она проявляется кожными реакциями в виде атопического дерматита, реже в виде крапивницы. Своего максимума кожные проявления достигают к 6 месяцам, а затем они могут проявляться в меньшей степени, иногда исчезают полностью, при соблюдении рекомендаций врача, а иногда могут сопровождать человека на протяжении всей жизни. И если мы наблюдаем у ребенка, появившийся запор на третьем году жизни, а в анамнезе -- атопический дерматит с раннего возраста, то, скорее всего запор связан с расширением диеты, с тем, что в питание ребенка ввели продукты, вызывающие аллергию: кефир, йогурты, творог и т. д.
Другими частыми реакциями при пищевой аллергии являются гастроинтестинальные проявления: колики в животе, связанные с приёмом пищи, впервые появившаяся рвота, кровь в стуле. Реже встречаются отёк Квинке, обструктивный бронхит, анафилаксия. Педиатры должны помнить, что пищевая аллергия может способствовать в дальнейшем к развитию опасных и хронических заболеваний, таких как бронхиальная астмы, аллергический ринит, также к необъяснимой задержке роста и дефициту веса у ребёнка. Интересен и тот факт, что из респираторных реакций сначала манифестирует астма, а дальше -- аллергический ринит. Казалось бы, что первой должна проявиться гиперреактивность слизистой носа, а потом -- бронхиального дерева. Однако существенный вклад в развитие бронхиальной астмы вносит атопический дерматит. Из 100 больных детей с атопическим дерматитом, который плохо лечится, у 54 детей развивается бронхиальная астма, и это важно помнить.
Необходимо обращать внимание на первичные симптомы, которые могут выражаться в периодических высыпаниях на коже у детей до 3-ёх месяцев, но не каждый случай реализует аллергию. Важно вовремя заметить и наблюдать заболевание, уметь определять проявления атопического дерматита, поскольку степень выраженности кожных проявлений может быть разной -- от минимальных (только сухость в типичных местах), до выраженных, которые не вызывают сомнений.
- Что является основными причинами возникновения пищевой аллергии?
Существует несколько причин развития аллергических заболеваний. Основная причина -- это генетическая предрасположенность к аллергии. Обычно мы выясняем у ближайших родственников наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит и др.). Родители, страдающие аллергией, должны сообщать об этом врачу педиатру, т.к. это поможет предупредить развитие данной патологии у ребенка.
Я хочу ещё раз обратить внимание на то, что пищевая аллергия является стартовой, с нее, как правило, все начинается, а в дальнейшем вовлекаются в патологический процесс различные органы и системы. Существует неоспоримая взаимосвязь между различными аллергическими заболеваниями, такими как аллергический ринит, астма, атопический дерматит. Поэтому, если у родителей в анамнезе есть аллергические заболевания, риск развития пищевой аллергии у ребёнка в первые месяцы жизни резко возрастает. При наличии аллергии у одного из родителей риск появления аллергии у ребёнка составляет от 20 до 40%, в случае, если оба родителя атопики -- риск увеличивается от 50 до 80%. Но следует отметить, что не всегда семейный анамнез является надёжным индикатором аллергии, т.к. по современным данным, около 55% аллергических реакций регистрируется у детей Европы, родители которых не имеют атопического анамнеза. Конечно, генетическая составляющая занимает ведущее место, но следует учитывать и фактор раннего воздействие пищевых аллергенов на организм. Вот почему так важно грудное вскармливание с первых часов после рождения.
В дальнейшем, чаще после достижения ребёнком годовалого возраста приобретает значение воздействие бытовых факторов, а также загрязнение воздуха. Крайне негативное воздействие на ребенка оказывает табачный дым. А вот перенесённые в детстве легкие инфекции, могут сыграть положительную роль, т. к. приводят к стимуляции иммунной системы организма, противоинфекционной защиты, переключению иммунного ответа с Т-хелперного ответа 2-го типа (Тh-2) на Тh1, что cпособствует снижению риска возникновения аллергии.
- Почему пищевая аллергия часто возникает у ребёнка именно в раннем возрасте, этому способствуют какие-то физиологические особенности?
Да, конечно, ранняя пищевая сенсибилизация связана в первую очередь с незрелостью организма ребёнка, его пищеваритального тракта, иммунной системы. Среди причин раннего формирования пищевой аллергии у детей, первое место занимает физиологическая незрелость желудочно-кишечного тракта: низкое содержание пепсина, недостаточная активность панкреатических ферментов, низкая выработка слизи и других гликопротеинов. Также у ребёнка может наблюдаться повышенная проницаемость кишечника. Всё это приводит к большему риску развития аллергии именно в самом раннем возрасте. Поэтому, для снижения риска развития аллергии, необходимо кормить грудью, как минимум, первые полгода жизни.
- Какие продукты в питании матери или малыша чаще всего вызывают аллергические реакции?
Исследование, которое провел доктор Бока (Bock S.A., 1988) 27 лет назад до сих пор называют «золотой восьмеркой», поскольку 8 пищевых продуктов вызывают аллергию у 93% детей. Это исследование включало 710 человек (взрослых и детей) и было установлено, что главным аллергеном для человека является белок куриного яйца. Хочу подчеркнуть, что всем детям, даже здоровым, до 3 х лет белок куриного яйца давать не следует. Желток тоже может быть аллергенен, поэтому для использования в пищу ребёнка яйцо необходимо варить не менее 20 минут и для кормления выбирать ту часть желтка, которая не граничит с белочной оболочкой. Следующий продукт, часто вызывающий аллергию -- арахис. Он стоит на первом месте среди причин развития анафилактического шока у людей и считается самым страшным аллергеном. Также часто вызывают аллергию соя, лесной орех, рыба, ракообразные и пшеница.

Самым главным аллергеном для ребенка является белок коровьего молока. Необходимо отметить, что распространённость аллергии к белкам коровьего молока варьирует от 2 до 7,5%. Аллергия на белок коровьего молока характерна для детей, находящихся исключительно на искусственном вскармливании (от 2 до 7%). Однако дети, которые получают только грудное молоко матери, также могут реагировать на белки коровьего молока, которые попадают в материнское молоко (от 0,5 до 1,5%).
Некоторые педиатры при аллергии к белкам коровьего молока назначают смеси на основе козьего молока или натуральное козье молоко. Это неправильно, поскольку не только белок коровьего молока может провоцировать аллергию. Доказано, что в 92% случаев козье молоко вызывает так же аллергию! Если рекомендации помогают лишь 8% пациентов, такую тактику лечения нельзя считать правильной.
Помимо продуктов «золотой восьмерки» также аллергенами являются: кунжут, какао, цитрусовые, свинина, кукуруза, яблоки, бананы, киви и т. д.
Как выявить пищевую аллергию у детей, которые находится исключительно на грудном вскармливании?
Опираясь на зарубежные данные, считается, что не более 0,5 % детей, находящихся на грудном вскармливании, имеют пищевые аллергические реакции. Однако пищевую аллергию не всегда диагностируют. Например, колики, связанные с едой педиатры часто связывают с лактазной недостаточностью, которая является любимым диагнозом среди педиатров. Лактазная недостаточность при этом вторичная, а первопричиной является белок коровьего молока, который надо убрать из диеты матери. В итоге, если врач не понимает, что лактазная недостаточность вторичная, он назначает безлактозные смеси, которые не помогают! Дети страдают, получая неправильную диетотерапию!
Хочу обратить внимание на типичный сценарий развития пищевой аллергии у младенцев первых месяцев жизни: колики, связанные с едой, которые появляются, как правило, на 2-3 неделе жизни, затем появляется жидкий, водянистый, иногда пенистый стул, который оставляет «зону обводнения» на подгузнике. У части детей появляется запор, но стул при этом ЖИДКИЙ («ЗАПОРНЫЙ ПОНОС»). А через пару месяцев, иногда раньше, иногда позже, появляется сухость наружной поверхности предплечий и голеней, а также щек. Только тогда врач начинает понимать, что все, что было до этого -- колики, водянистый стул, запор -- были гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Все эти симптомы указывают на высокую вероятность аллергии к белкам коровьего молока, но, к сожалению, многие смогли понять только к 5-6-месячному возрасту. Поэтому, на мой взгляд, аллергических реакций на мамино молоко гораздо больше, но их просто не диагностируют. Следует отметить ещё одну особенность. За последние 5 лет резко увеличилось число детей, которые имеют в стуле ребёнка примесь крови. Раньше данный симптом так часто не наблюдался.
В чём заключается принцип лечения пищевой аллергии у детей?
Когда мы говорим о лечении, какого-то заболевания, в том числе аллергии, то предполагаем применение лекарственных препаратов. Что касается лечения пищевой аллергии, то его основу составляет в первую очередь полная элиминация аллергена и соблюдение диетотерапии, ни одно лекарство при данном заболевании не поможет, пока не будет исключен пищевой аллерген. Родители должны быть терпеливыми, поскольку результат лечения мы не сможем увидеть сегодня или завтра, для достижения эффекта должно пройти некоторое время, как минимум это составляет около 2--3--4 недель.
Также стоит обратить внимание на особенности диагностики пищевой аллергии. При пищевой аллергии иммуноглобулин E не является тестом, исключающим или подтверждающим диагноз аллергии. Основываясь только на определении IgE, у двух из трёх пациентов диагноз аллергии на белок коровьего молока будет пропущен. Это доказано в двойном слепом исследовании с нагрузочным тестом, в котором принимали участие 170 детей с подтверждённой аллергией к белкам коровьего молока. По результатам теста, лишь у 61 ребёнка (36%) были выявлены специфические IgE к этому аллергену. Поэтому необходимо подчеркнуть, что основу диагностики при данном заболевании составляет правильная диета (убрали молоко, прошло 2-4 недели, все прошло, значит, аллергия). Если при введении молока симптомы появляются вновь, значит аллергия. Большинство родителей отказываются от провокации. Соответственно диагностика и лечение пищевой аллергии напрямую зависит от правильно подобранного питания ребёнка. Педиатры и родители часто совершают типичные ГРУБЫЕ ошибки, необоснованно назначая:

1. частично гидролизованную смесь
2. соевую смесь первые 6 месяцев
3. кисломолочную смесь
4. смеси на основе козьего молока
5. безлактозные смеси.
Как правильно организовать питание ребёнка с аллергией на белок коровьего молока, какие смеси следует выбирать?

Согласно Рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологоа, нутрициологов и детских гепатологов, 90% детей с пищевой аллергией должны переводиться на смеси на основе высоко гидролизованного белка (казеиновые, сывороточные), а 10 % - на смеси на основе аминокислот.
В случае полного исключения грудного молока и перевода ребёнка на аминокислотные смеси, можно ли быть уверенными, что организм ребёнка будет развиваться в полной мере?
Да, эти смеси имеют большую доказательную базу, опыт применения более 35 лет, более 60 клинических исследований.
Если ребенка с пищевой аллергий неправильно лечат, назначают неправильные продукты, переводят «на овощи», увеличивается риск отставания в росте, наблюдается недостаточное потребление белка, витаминов, железа, кальция, цинка и др., что приводит к развитию недостаточности питания, появлению алиментано-зависимых состояний - рахита, железодефицитной анемии и другим нарушениям. При невозможности кормления ребёнка грудным молоком, применение современных cмесей на основе гидролизата белка или аминокислот смесей позволяет ребёнку с самого рождения получать полноценное, сбалансированное питание, которое хорошо усваивается, обладает высокой пищевой ценностью, профилактирует возникновение дефицитных состояний. Большого внимания заслуживают специализированные продукты детского диетического питания компании Нутриция клиническое питание, которая разработала современные аминокислотные смеси, обогащённые длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами. Учитывая возраст ребёнка, есть смеси предназначенные для кормления детей от рождения до года -- Неокейт LCP, которые максимально приближены по составу к грудному молоку и способствуют полноценному росту и развитию ребёнка. В виду того, что белок в смеси представлен аминокислотами, риск аллергических реакций минимален. Входящие в состав смеси длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты способствуют правильному развитию головного мозга, когнитивных функций, зрительного анализатора. Находящиеся в смеси нуклеотиды благотворно влияют на состояние кишечного эпителия, формирование микробиоты кишечника, а также на иммунитет. Стоит отметить, что применение такой смеси совершенно безопасно для использования на протяжении длительного времени, с учётом корректировки по возрасту ребёнка. После года необходимо назначать смесь Неокейт Адванс (Neocate Advance), которая включает дополнительно минералы кальция, железа и фосфора, для оптимального роста и развития ребенка старше 1 года.
Насколько эффективны аминокислотные смеси при терапии пищевой аллергии?
По результатам различных исследований доказано, что длительное применение аминокислотных смесей у детей раннего возраста безопасно, показано не только при аллергии на белок коровьего молока, но и при поливалентной пищевой аллергии. Причём раннее выявление аллергии на белок коровьего молока, своевременное назначение аминокислотной смеси предупреждает развитие поливалентной сенсибилизации у детей. Через три дня после назначения аминокислотной смеси исчезает кровь в стуле, через неделю купируются кишечные колики, связанные с едой, через три--четыре недели наступает значительное улучшение и полное купирование симптомов атопического дерматита, у большинства детей симптомы исчезают совсем. Для ликвидации симптомов эозинофильного эзофагита требуется больше времени (около 6--8 недель). Благодаря купированию гастроэзофагеального рефлюкса и эозинофильного эзофагита через 1--3 месяца прослеживается положительная динамика роста и веса ребёнка. Данная оценка динамики клинических проявлений позволяет нам с уверенностью сказать, что совокупность элиминационной диеты и применение аминокислотной смеси при пищевой аллергии у ребёнка, приводит к положительным результатам.

Беседовала Юлия Чередниченко