Журнал "Медицинский совет" №7, 2020г.



DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-7-80-84


Ю.А. Сорокина1 А.В. Занозин2, О.В. Занозина1, e-mail: zwx2@mail.ru, Т.А. Смирнова1, О.А. Новожилова1 ,1 Приволжский исследовательский медицинский университет; 2 Наркологическая больница


Введение. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа высока вероятность сопутствующей депрессии. Кроме того, существуют данные о непосредственной связи избыточной массы тела и сахарного диабета с уровнем дневной сонливости.



Цель. Изучить взаимосвязь метаболических нарушений, антропометрических данных с дневной сонливостью и депрессией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.



Материалы и методы. Нами обследовано 39 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Возраст больных составил 59,5 (54,00; 67,00) лет, длительность заболевания – 10,8 (8,5; 11,2) лет, HbA1c (гликированный гемоглобин) – 8,00% (7,30; 8,85). Общеклиническое исследование заключалось в опросе больного (жалобы, анамнез), получении физикальных данных (антропометрия): рост (см), вес (кг), окружность шеи (см), окружность талии (см), окружность бедер (см). Объектом изучения была цельная кровь и плазма крови пациентов с целью определения уровня глюкозы плазмы натощак, гликозилированного гемоглобина и других биохимических показателей крови. Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере использовались шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) и шкала дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scalel).



Результаты. У всех пациентов отмечено висцеральное ожирение, окружность талии значительно превышает норму как у мужчин, так и у женщин. В соответствии со шкалой сонливости Эпворта, в среднем у обследованных пациентов с СД 2-го типа фиксировалась пограничная гиперсомния. Показатель сонливости коррелировал с окружностью талии (r = 0,65) и бедер (0,67), возрастом (0,34) только у пациентов мужского пола. Уровень депрессии коррелировал с возрастом у пациентов как женского (r = 0,37, p < 0,05), так и мужского (r = 0,6, p < 0,05) пола и не коррелировал с показателями сонливости в обеих группах. Уровень показателя депрессии составил 16,00 (7,50; 20,00), что соответствует легкой и умеренной степени выраженности данного нарушения, при этом показатель выше среди пациентов женского пола (14,00 [6,00; 18,00]) по сравнению с мужским (19,00 [10,50; 20,00], р = 0,047).





Заключение. Повышенная дневная сонливость и депрессия сопровождают пациентов с сахарным диабетом 2-го типа независимо от пола. Прослеживается зависимость выраженности снижения дневной активности с увеличением антропометрических показателей и возрастом у пациентов мужского пола, что может свидетельствовать о роли нарастающего дефицита андрогенов у мужчин и его вкладе в развитие метаболических нарушений, в том числе ожирения. У пациенток с СД 2-го типа по сравнению с пациентами-мужчинами депрессивные состояния имеют более глубокие проявления, что может свидетельствовать как об эмоциональной лабильности пациенток, так и о более выраженном влиянии самого заболевания на психоэмоциональный фон у женского пола.



Для цитирования: Сорокина Ю.А., Занозин А.В., Занозина О.В., Смирнова Т.А., Новожилова О.А., Ловцова Л.В. Сонливость, депрессия и ожирение у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа разного пола как мишень для фармакологической коррекции. Медицинский Совет. 2020;(7):80-84. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-7-80-84



Daytime sleepiness, depression and obesity in patients with type 2 diabetes mellitus of different sexes as a drug target


Yu.A. Sorokina1, A.V. Zanozin2, O.V. Zanozina1, e-mail: zwx2@mail.ru, T.A. Smirnova1, O.A. Novozhilova1,1 Privolzhsky Research Medical University; 2 Narcological hospital

Abstract Introduction. Patients with type 2 diabetes are more likely to have concomitant depression. In addition, there are some studies that have alluded to a direct relationship between overweight and diabetes and daytime drowsiness. The aim of this study was to study the relationship of metabolic disorders, anthropometric data with daytime sleepiness and depression in patients with type 2 diabetes.
Material and methods. A general clinical study consisted in interviewing the patient (complaints, medical history), obtaining physical data (anthropometry) – height (cm), weight (kg), neck circumference (cm), waist circumference (cm), hip circumference (cm). The object of the study was the whole blood and blood plasma of patients in order to determine the level of fasting plasma glucose, glycosylated hemoglobin and other blood biochemical parameters. To verify violations in the emotional-volitional sphere, the Beck Depression Inventory and the Epworth Sleepiness Scale were used.
Results. All patients had visceral obesity, the waist circumference is significantly higher than normal, both in men and women. In accordance with the Epworth drowsiness scale, on average, borderline insomnia was recorded in the examined patients with type 2 diabetes. Drowsiness rate correlated with waist circumference (r = 0,65) and hips (0,67), age (0.34) only in male patients. The level of depression correlated with age in female patients (r = 0.37, p < 0,05) and male (r = 0,6, p < 0,05) and did not correlate with drowsiness in both groups. The level of depression was 16, which corresponds to mild to moderate depression. However, the rate of depression is negligible, but higher among female patients (14.00 [6.00; 18.00] versus 19.00 [10.50; 20.00], p = 0,047).
Conclusions. Increased daytime sleepiness and depression accompany patients with type 2 diabetes, regardless of gender. The dependence between the severity of decreased daily activity and increased anthropometric indicators and age can be seen in male patients, which may illustrative of increasing androgen deficiency in men and its contribution to the development of metabolic disorders, including obesity. Depressive states have deeper manifestations in female patients with type 2 diabetes compared to male patients, which may indicate both emotional instability of female patients and a more pronounced effect of the disease itself on the psychoemotional background in women.
For citation:Sorokina Y.A., Zanozin A.V., Zanozina O.V., Smirnova T.A., Novozhilova O.A., Lovcova L.V. Daytime sleepiness, depression and obesity in patients with type 2 diabetes mellitus of different sexes as a drug target. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(7):80-84. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-7-80-84
Введение
Избыточная дневная сонливость является независимым фактором риска, свидетельствующим о недостаточной продолжительности и/или низком качестве ночного сна. Имеются данные о непосредственной связи уровня дневной сонливости с избыточной массой тела. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (СД), анемия, аллергия, также могут влиять на ухудшение качества сна [1]. Показано, что избыточная дневная сонливость напрямую связана с независимыми особенностями метаболического синдрома, такими как инсулинорезистентность и сахарный диабет, даже после контроля за нарушением дыхания во сне. В одном из исследований было обнаружено, что образ жизни, метаболические нарушения и дневная сонливость у женщин в первую очередь обусловлены избыточной массой тела, в то время как у мужчин это связывается с более старшим возрастом [2]. Воздействие на качество сна возможно через снижение веса, в частности уменьшение окружности талии. Своевременное обращение к специалистам для назначения соответствующих препаратов, корректирующих эмоциональный фон (антидепрессантов), способно повысить качество жизни, уменьшить дневную сонливость у пациентов с СД 2-го типа, а также повысить комплаентность к назначенной фармакотерапии. Снижение веса будет желательным для уменьшения инсулинорезистентности и впоследствии для улучшения качества сна. Как известно, у пациентов с СД2 низкое качество сна и дневная сонливость могут оказывать пагубное влияние на гликемический контроль, а также на другие опосредующие факторы (давление, альбуминурия), которые способствуют повреждению органов-мишеней [3]. Опосредующие механизмы, которые могли быть задействованы в такой ассоциации, многочисленны. Ограничение сна связано с повышением симпатической нервной активности. Повышенная активность симпатической нервной системы оказывает ингибирующее действие на секрецию инсулина и способствует развитию инсулинорезистентности. Кроме того, повышенная симпатическая активность стимулирует липолиз и, таким образом, повышает уровень свободных жирных кислот в плазме, что может привести к эктопическим жировым депо в печени и мышцах, тем самым индуцируя инсулинорезистентность. Также дневная физическая активность снижается после некачественного сна [4]. В свою очередь, нарушения сна могут изменять гликемический контроль, приводя к порочному кругу, где диабет и нарушения сна усугубляют друг друга. Активность супрахиазматического ядра является одним из факторов, вовлеченных в центральную нервную систему, которая управляет как поведенческими, так и метаболическими реакциями адаптации, приводя к циркадной регуляции потребления пищи. Как следствие, метаболические пути обеспечивают обратную связь с центральной нервной системой и модулируют ее активность [5]. Поэтому регуляция пищевого поведения, а также нормализация сна, например при помощи антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), может реципрокно скоординировать метаболические процессы, что приведет к нормализации гликемического контроля. Одним из наиболее безопасных СИОЗС является сертралин [6].
Цель. Изучить взаимосвязь метаболических нарушений, антропометрических данных с дневной сонливостью и депрессией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Материалы и методы. Выполненное исследование проводилось на базе нейроэндокринологического отделения ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко». Нами обследовано 39 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Возраст больных составил 59,5 (54,00; 67,00) лет, длительность заболевания  – 10,8 (8,5; 11,2) лет, HbA1c (гликированный гемоглобин) – 8,00% (7,30; 8,85).




Общеклиническое исследование заключалось в опросе больного (жалобы, анамнез), получении физикальных данных (антропометрия): рост (см), вес (кг), окружность шеи (см), окружность талии (см), окружность бедер (см). Объектом изучения была цельная кровь и плазма крови пациентов. Уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) определяли в капиллярной крови глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен 5030», на глюкометрах «Акучек Актив» натощак и выражали в ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) определяли на жидкостном хроматографе Bio-Rad со стандартными наборами (France). Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере использовались шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) и шкала дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale). Критерии для оценки дневной сонливости по шкале Эпворта: (норма 0−3 балла; гиперсомния  – 3−9 баллов; СОАГС (синдром обструктивного апноэ – гипопноэ сна) – 9−16 баллов, а особое заболевание «нарколепсия» – генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга, – 16−24 балла). Критерии оценки депрессии: шкала Бека (Beck Depression Inventory) (0–9 для нормального состояния, 10–18 от легкой до умеренной депрессии, 19–29  – выраженная депрессия (депрессия средней тяжести), 30–63 – тяжелая депрессия). Полученные данные были обработаны при помощи пакета Statiatica 10 (Statsoft, США). Характер распределения оценивали при помощи критериев Шапиро – Вилко. Непараметрические данные описывали в виде медианы, нижнего квартиля (25-й процентиль) и верхнего квартиля (75-й процентиль) в формате Мe [25p; 75p]. Для определения различий между независимыми группами использовали критерий Манна – Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена  – для выявления связи между двумя количественными показателями.



Результаты и обсуждение



У всех пациентов отмечено висцеральное ожирение, окружность талии значительно превышает норму как у мужчин, так и у женщин. По сопутствующим заболеваниям, продолжительности СД 2-го типа и возрасту пациенты мужского и женского пола были сопоставимы (табл.). В соответствии со шкалой сонливости Эпворта в среднем у обследованных пациентов с СД 2-го типа фиксировалась пограничная гиперсомния. При этом доля пациентов, у которых значение было 9 и более, составила 16 из 39 (40% пациентов). Показатель сонливости коррелировал с окружностью талии (r = 0,65), бедер (r = 0,67) и с возрастом (r = 0,34) только у пациентов мужского пола. Подобной зависимости среди пациентов женского пола выявлено не было. Уровень сонливости у мужчин, женщин статистически значимо не отличался. Никаких дыхательных расстройств у пациентов зафиксировано в анамнезе не было (обструктивное апноэ сна, храп). Вероятно, метаболические нарушения особенно негативно сказываются на дневном бодрствовании пациентов мужского пола.



Таблица. Клинико-лабораторная характеристика пациентов (Me [25p; 75p])
Table. Clinical and laboratory characteristics of patients (Me [25p; 75p])



Возраст, лет

59,5 [54,00; 67,00]

продолжительность СД2, лет

10,8 [8,5; 11,2]

пол М/Ж, человек

16:23

Сонливость, баллы

8,00 [6,00; 9,00]

Депрессия, баллы 

16,00 [7,50; 20,00]

ОШ, см 

40,75 [39,00; 43,00] 

ОТ, см

108,00 [97,50; 115,50]

ОБ, см 

105,50 [100,50; 119,00]

ОТ/ОБ

0,98 [0,84; 1,15] 

ИМТ, кг/м2

32,10 [28,14; 36,33]

ГПН до еды, ммоль/л 

8,70 [7,8000; 10,7500]

ППГ после еды, ммоль/л

10,00 [8,3000; 12,1000]

HbA1c, %

8,00 [7,30; 8,85]




Примечание. HbA1c  – гликированный гемоглобин, ОШ  – объем шеи, ОТ  – объем талии, ОБ  – объем бедер, ИМТ  – индекс массы тела, ГПН  – глюкоза плазмы натощак, ППГ  – постпрандиальная глюкоза.





Уровень показателя депрессии составил 16, что соответствует легкой и умеренной степени выраженности данного нарушения, при этом показатель выше среди пациентов женского пола (14,00 [6,00; 18,00] по сравнению с мужским – 19,00 [10,50; 20,00], р = 0,047). При этом значение 19 и выше было зафиксировано у 12 пациентов, и только женского пола (30% от всех пациентов). С учетом того, что длительность СД 2-го типа у обследованных пациентов составила 10 лет, за весь этот период ни один из них не обращался за помощью к специалисту с целью назначения соответствующих лекарственных средств для коррекции эмоционального фона. При этом стоит отметить, как нами было показано ранее, что признаки умеренной депрессии, а также тревожности у пациентов выявляются и при первичной постановке диагноза, то есть при впервые выявленном сахарном диабете 2-го типа [7]. Уровень депрессии коррелировал с возрастом у пациентов женского (r = 0,37, p < 0,05) и мужского (r = 0,6, p < 0,05) пола и не коррелировал с показателями сонливости в обеих группах. Таким образом, депрессивное состояние развивается у пациентов с СД 2-го типа независимо от качества сна. Уровень сонливости и депрессии был высок независимо от степени компенсации углеводного обмена. Все пациенты были декомпенсированы, и уровень гликированного гемоглобина в среднем был выше целевого на 1%. Полученные нами данные отчасти согласуются с корреляционным исследованием, проведенным в Китае [8]. Его результаты свидетельствуют о том, что только возраст был значимым предиктором развития депрессии, усталости и когнитивных расстройств у пациентов с СД 2-го типа (β = -0,344 (коэффициент регрессии бета представляет независимые вклады каждой независимой переменной в зависимую переменную)). Демография участников, психологические факторы и факторы, связанные со здоровьем, вносят значительный вклад в нарушение пищевого поведения, приводящее к избыточной массе тела и инсулинорезистентности, но особенно ярко выражены эти изменения при диабете (коэффициент регрессии β = 0,433). Приведенное исследование доказало, что диабет и дневная сонливость являются значимыми факторами «эмоционального питания» (коэффициент регрессии β = 0,294 и β = 0,360 соответственно), что приводит к повышенному риску переедания на 25%, следовательно, и к неудовлетворительному контролю веса, гликемии и других метаболических показателей [8]. Тем не менее различия в эмоциональном статусе, дневной активности, распорядке дня и пищевом поведении между пациентами мужского и женского пола подлежат дальнейшему изучению и интерпретации. Была показана необходимость помощи пациентам с СД 2-го типа специалистами психиатрического профиля с момента постановки диагноза диабета для предотвращения и коррекции психических расстройств непсихотического характера [9]. Изменение образа жизни, распорядка дня и когнитивно-бихевиоральная терапия играют важную роль в ограничении прогресса заболеваний. Однако результаты этих методов отличаются «низкой выживаемостью», что требует медикаментозного вмешательства [10]. В последнее время особое внимание уделяется фармакологической коррекции депрессивных состояний сертралином, в том числе у пациентов с диабетом [11]. Как показывают исследования, сертралин не нарушает архитектуру сна и реже вызывает дневную сонливость, способен купировать компульсивное пищевое поведение (в дозе 25 мг) в ночное время  – синдром ночного питания, что актуально для пациентов-мужчин, и уменьшать проявление депрессии и симптомов климактерия, что может играть важную роль среди пациенток-женщин [12–15]. Следовательно, препарат может разорвать порочный круг метаболических и психических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность.



Заключение



Такие патологические состояния, как повышенная дневная сонливость и депрессия, сопровождают пациентов с СД 2-го типа независимо от пола. Однако прослеживается четкая зависимость выраженности снижения дневной активности с увеличением антропометрических показателей и возрастом у пациентов мужского пола, что может свидетельствовать о роли нарастающего дефицита андрогенов у мужчин и его вкладе в развитие метаболических нарушений, в том числе ожирения, снижение дневной активности, что в дальнейшем приводит к усилению инсулинорезистентности. Депрессивное состояние развивается независимо от дневной сонливости и с возрастом становится более выраженным у пациентов обоего пола. Тем не менее у пациенток с СД 2-го типа по сравнению с пациентами-мужчинами депрессивные состояния имеют более глубокие проявления, что может свидетельствовать как об эмоциональной лабильности пациенток ввиду женского пола, так и о более выраженном влиянии самого заболевания на психоэмоциональный фон у женского пола. Своевременное выявление и последующая коррекция данных нарушений в комплексе с индивидуализированной сахароснижающей терапией позволяют снизить динамику прогрессирования заболевания и повысить качество жизни пациентов. При ведении пациента с СД 2-го типа как в дебюте, так и в дальнейшем необходимо участие специалиста, способного выявить отклонения в состоянии больного и с учетом проводимой сахароснижающей фармакотерапии, психических и метаболических особенностей назначить наиболее подходящее лекарственное средство.  




Литература / References



  2. Fernandez-Mendoza J., Vgontzas A.N., Kritikou I., Calhoun S.L., Liao D., Bixler E.O. Natural history of excessive daytime sleepiness: role of obesity, weight loss, depression, and sleep propensity. SLEEP. 2015;38(3):351-360. https://doi.org/10.5665/sleep.4488.
  3. Hayley A.C., Williams L.J., Kennedy G.A., Berk M., Brennan S.L., Pasco J.A. Excessive daytime sleepiness and metabolic syndrome: a cross-sectional study. Metabolism. 2015;64(2):244-252. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2014.09.011.
  4. Franke F.J., Arzt M., Kroner T., Gorski M., Heid I.M., Böger C.A., Jung B., Zeman F., Stadler S.; DIACORE Study Group. Daytime napping and diabetes-associated kidney disease. Sleep Med. 2019;54:205-212. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2018.10.034.
  5. Larcher S., Benhamou P.Y., Pépin J.L., Borel A.L. Sleep habits and diabetes. Diabetes Metab. 2015;41(4):263-271. https://doi.org/10.1016/j.diabet.2014.12.004.
  6. Masri S., Orozco-Solis R., Aguilar-Arnal L., Cervantes M., Sassone-Corsi P. Coupling circadian rhythms of metabolism and chromatin remodelling. Diabetes Obes Metab. 2015;17(1):1-22. https://doi.org/10.1111/dom.12509.
  7. Сорокина Ю.А., Занозин А.В., Ловцова Л.В., Занозина О.В. Периферические и центральные эффекты сертралина у больных сахарным диабетом 2 типа: потенциал для снижения инсулинорезистентно- сти. Эффективная фармакотерапия. 2018;(4):34-37. Режим доступа: https://umedp.ru/articles/perifericheskie_i_tsentralnye_effekty_sertralina_u_bolnykh_sakharnym_diabetom_2_tipa_potentsial_dlya.html.
  8. Сорокина Ю.А., Занозин А.В., Занозина О.В., Рунов Г.П. Актуальность выявления и необходимость коррекции тревожных и депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа при плановой госпитализации. Фарматека. 2018;(11):56-59. https://doi.org/10.18565/pharmateca.2018.11.56-59.

  9. Zhu B., Martyn Nemeth P., Ruggiero L., Park C.G., Zhang Y., Fritschi C. Associations between fatigue, sleep disturbance and eating style in adults with type 2 diabetes: A correlational study. J Clin Nurs. 2019;28(17-18):3200-3209. https://doi.org/10.1111/jocn.14883.
  10. Бобров А.Е., Володина М.Н., Агамамедова И.Н., Никитина Т.Е., Карачева Ю.В., Третьякова Д.А. и др. Психические расстройства у больных сахарным диабетом 2-го типа. РМЖ. 2018;1(I):28-33. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Psihicheskie_rasstroystva_ubolynyh_saharnym_diabetom_2-go_tipa.
  11. Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С. Предиабет: современное состояние про- блемы и возможности коррекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;10(II):60-67. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Prediabet_sovremennoe_sostoyanie_problemy_i_vozmoghnosti_korrekcii/#ixzz6KRmGjXTE.

  12. Kawada T. Sertraline treatment in depressive patients with type 2 diabetes. Prim Care Diabetes. 2019;13(4):384-385. https://doi.org/10.1016/j.pcd.2018.12.009.

  13. Zhang M.Q., Li R., Wang Y.Q., Huang Z.L. Neural Plasticity Is Involved in Physiological Sleep, Depressive Sleep Disturbances, and Antidepressant Treatments. Neural Plast. 2017;2017:5870735. https://doi.org/10.1155/2017/5870735.
  14. Varghese R., Rey de Castro J., Liendo C., Schenck C.H. Two Cases of Sleep- Related Eating Disorder Responding Promptly to Low-Dose Sertraline Therapy. J Clin Sleep Med. 2018;14(10):1805-1808. https://doi.org/10.5664/jcsm.7404.
  15. Biglia N., Bounous V.E., De Seta F., Lello S., Nappi R.E., Paoletti A.M. Nonhormonal strategies for managing menopausal symptoms in cancer survivors: an update. Ecancermedicalscience. 2019;13:909. https://doi.org/10.3332/ecancer.2019.909.
  16. Kelsberg G., Maragh L., Safranek S. Clinical Inquiry: Which nonhormonal treatments are effective for hot flashes? J Fam Pract. 2016;65(5):1-3. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27275942.


Журнал