Клинический случай: микроскопический колит неполного коллагенового типа в сочетании с лактазной недостаточностью - «Гастроэнтерология»

Клинический случай микроскопического колита и лактазной недостаточности

Российские медики из Городской клинической больницы №29 имени Н.Э.Баумана города Москвы и Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ описали интересный клинический случай у молодого 19-летнего человека.


Он в марте 2022 г. обратился на амбулаторный прием с жалобами на вздутие, бурление, периодические боли в верхних отделах живота, в околопупочной области, не связанные с дефекацией, стул до 5 раз в сутки (характер стула от кашицеобразного до водянистого) без патологических примесей.




Из анамнеза заболевания:
считал себя больным с августа 2021 г., когда после приема пищи через несколько часов появились боли в животе, жидкий стул. Температура не повышалась, к врачу не обращался. Обратился за медицинской помощью в ноябре 2021 г. (в частную клинику) в связи с тем, что вышеописанные жалобы сохранялись. До момента обращения соблюдал диету с ограничением жирного, жареного, старался питаться 4–5 раз в день, за этот период потерял 5 кг веса.


Был начат диагностический поиск: исключалась инфекционная природа диареи, целиакия, ВЗК, СРК и синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Пациенту были проведены лабораторные исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия, МРТ органов брюшной полости с контрастированием.



Обращало на себя внимание повышение антител к тканевой трансглутаминазе IgA при первичном анализе и выявление гаплотипа, характерного для риска целиакии. Было проведено гистологическое исследование биоптата 12-перстной кишки, морфологических признаков целиакии не получено. При повторных исследованиях антитела в пределах референтных значений. На фоне безглютеновой диеты симптомы сохранялись. По совокупности результатов обследования диагноз «целиакия» не был подтвержден.


Исключения
Также были исключены воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на основании отсутствия характерной клинической симптоматики, эндоскопических изменений, характерных для заболеваний данной группы, нормальных показателей ASCA и ANCA, отсутствия повышения фекального кальпротектина.


В качестве основного диагноза на этом этапе рассматривался синдром раздраженного кишечника с диареей, что, на взгляд авторов, не соответствовало основным критериям СРК согласно рекомендациям Римского консенсуса IV.



Проводилась терапия препаратами следующих групп в различных комбинациях: миотропные спазмолитики, пробиотики, невсасывающиеся кишечные антибиотики, ферментные препараты, гастропротекторы, ингибиторы протонной помпы, антациды, противодиарейные препараты с адсорбирующим действием.



Отмечалось некоторое улучшение в виде уменьшения вздутия, снижения интенсивности болевого синдрома, прекратилась потеря веса, однако кратность стула оставалась прежней.



Уже с проведенными исследованиями, на фоне рекомендованной терапии пациент обратился на амбулаторный прием в ГБУЗ ГКБ №51 в марте 2022 г. При детальном опросе выяснилось, что бурление, вздутие, эпизоды диареи эпизодически появлялись и ранее (в течение 4 последних лет до августа 2021 г.), частоту рецидивирования симптомов уточнить не может, связывал их с питанием. Последние 2 года частота эпизодов увеличилась. Отмечал ухудшение клинической симптоматики после употребления сыра, а также развитие диареи после приема белкового питания, которое запивал молоком (во время занятий в спортзале). Прием белкового питания прекратил, молоко в рационе практически отсутствует. В связи с тем, что качество жизни данные симптомы не снижали, к врачу не обращался.



В течение всей жизни – астеник, рост 180 см, вес 54 кг. С августа вес снизился до 48,3 кг (на момент первичного обращения). Последние 2 мес. вес оставался стабильным.


Анамнез жизни
В дополнение к анамнезу жизни рос и развивался нормально. Период грудного вскармливания уточнить не представлялось возможным (со слов, грудным молоком не кормили), в детстве проблем с пищеварением не отмечал. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания, аллергические реакции, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности – отрицает. Курит в течение трех лет электронные сигареты.


В феврале 2021 г. перенес коронавирусную инфекцию, за медицинской помощью не обращался, документального подтверждения нет, специфическую терапию не получал. Не вакцинирован. Состояние удовлетворительное. При физикальном осмотре: по органам и системам без отклонений. ИМТ 15, дефицит массы тела.



Пациенту было назначено дообследование, включающее развернутый биохимический анализ крови, бактериологическое исследование кала на кишечную группу, тестирование на Нelicobacter pylori, генетическое исследование для диагностики лактазной недостаточности (учитывая анамнестические данные), повторное эндоскопическое исследование. Учитывая, что обследование проходило амбулаторно, и пациент самостоятельно записывался на те или иные исследования, период обследования длился чуть больше месяца.



В этот период пациент получал симптоматическую терапию согласно рекомендациям Римского консенсуса IV по ведению пациентов с СРК и СРК-подобных расстройств с преобладанием диареи. При дообследовании у пациента выявлен генотип СС полиморфного гена Т-13910С, ассоциированный со снижением или полным отсутствием способности усваивать лактозу. Дифференциальная диагностика проводилась между лактазной недостаточностью, усугубившейся на фоне перенесенной пищевой инфекции, осложнившейся СИБР, микроскопическим колитом (до получения повторной биопсии).


Анамнестические данные
Учитывая анамнестические данные (вздутие, эпизоды жидкого стула в течение всей жизни, связь с продуктами, содержащими лактозу), данные генетического анализа, отсутствие повышения уровня кальпротектина, изменений в анализах крови, наличие крахмала и клетчатки в кале, в качестве основного диагноза рассматривалась лактазная недостаточность.


С этого момента пациенту была назначена безлактозная диета, однако значимого улучшения не последовало. Пациенту было повторно выполнено эндоскопическое обследование. По результатам колоноскопии патологии в толстой кишке не выявлено, терминальный отдел подвздошной кишки технически не удалось осмотреть. Была взята биопсия из правых и левых отделов ободочной кишки с целью исключения микроскопического колита. Далее были получены результаты гистологического исследования – морфологическая картина микроскопического колита, неполный коллагеновый тип (толщина подэпителиального коллагена 8 мкм, при норме от 2 до 5 мкм).



Учитывая все данные проведенных обследований и анализов, в качестве основного диагноза рассматривался микроскопический колит, неполный коллагеновый тип. Носительство генотипа СС полиморфного гена LCT: T-13910, характерного для пациентов, не способных к усвоению лактозы, было неоспоримо. Необходимо отметить, что фенотипическое проявление болезни характеризовалось слабой выраженностью клинико-лабораторной симптоматики (анализ на содержание углеводов в кале отрицательный, отсутствие существенных изменений в клинической картине после начала безлактозной диеты).



С 01.05.22 начат прием будесонида в гранулах в дозировке 9 мг в сутки. На фоне терапии стул стал 1–2 раза в день, боли купировались, однако усилилось бурление и вздутие. Данное состояния было расценено как побочное действие от приема будесонида в связи с наличием у пациента лактазной недостаточности. С 10.05.22 к приему будесонида был добавлен фермент лактаза. В течение недели стул нормализовался, бурление и вздутие купированы.


Курс терапии
Пациенту был проведен 8-недельный курс терапии будесонидом с положительным эффектом. После отмены будесонида возобновились эпизоды диареи, пациенту была запланирована госпитализация с целью стационарного дообследования.


В течение месяца пациент получал симптоматическую терапию ферментными и противодиарейными препаратами. В конце июля пациент был планово госпитализирован в «МКНЦ им. А.С. Логинова», где было выполнено полное обследование. По результатам дообследования был подтвержден основной диагноз: «микроскопический колит, неполный коллагеновый тип, неполная ремиссия» и конкурирующий диагноз: «гиполактазия средней степени тяжести».


Рекомендации
Пациенту было рекомендовано продолжить лечение будесонидом 9 мг в течение 8 нед., далее 6 мг 4 нед., 3 мг 4 нед., по требованию полиферментные препараты, препараты лактазы, противодиарейные средства. Рекомендована плановая госпитализация через 16 нед. с целью выполнения контрольной колоноскопии и оценки степени гистологической ремиссии.


На момент написания статьи пациент завершил основной курс лечения, состояние – удовлетворительное, контрольную госпитализацию в «МКНЦ им. А.С. Логинова» не осуществил по личным причинам, продолжает терапию полиферментными препаратами и препаратом лактазы, стул 1–2 раза в день, оформленный или полуоформленный, вес стабильный. Значительно повысилось качество жизни пациента.


Источник публикации


Волчкова ЕА, Легкова КС, Ардатская МД. Микроскопический колит неполного коллагенового типа в сочетании с лактазной недостаточностью // Медицинский Совет. 2023;(18):142-150. https://doi.org/10.21518/ms2023-387


Материал подготовлен редакцией Remedium при участии журнала «Медицинский совет».

Клинический случай микроскопического колита и лактазной недостаточности Российские медики из Городской клинической больницы №29 имени Н.Э.Баумана города Москвы и Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ описали интересный клинический случай у молодого 19-летнего человека. Он в марте 2022 г. обратился на амбулаторный прием с жалобами на вздутие, бурление, периодические боли в верхних отделах живота, в околопупочной области, не связанные с дефекацией, стул до 5 раз в сутки (характер стула от кашицеобразного до водянистого) без патологических примесей. Из анамнеза заболевания: считал себя больным с августа 2021 г., когда после приема пищи через несколько часов появились боли в животе, жидкий стул. Температура не повышалась, к врачу не обращался. Обратился за медицинской помощью в ноябре 2021 г. (в частную клинику) в связи с тем, что вышеописанные жалобы сохранялись. До момента обращения соблюдал диету с ограничением жирного, жареного, старался питаться 4–5 раз в день, за этот период потерял 5 кг веса. Был начат диагностический поиск: исключалась инфекционная природа диареи, целиакия, ВЗК, СРК и синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Пациенту были проведены лабораторные исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия, МРТ органов брюшной полости с контрастированием. Обращало на себя внимание повышение антител к тканевой трансглутаминазе IgA при первичном анализе и выявление гаплотипа, характерного для риска целиакии. Было проведено гистологическое исследование биоптата 12-перстной кишки, морфологических признаков целиакии не получено. При повторных исследованиях антитела в пределах референтных значений. На фоне безглютеновой диеты симптомы сохранялись. По совокупности результатов обследования диагноз «целиакия» не был подтвержден. Исключения Также были исключены воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на основании отсутствия характерной клинической симптоматики, эндоскопических изменений, характерных для заболеваний данной группы, нормальных показателей ASCA и ANCA, отсутствия повышения фекального кальпротектина. В качестве основного диагноза на этом этапе рассматривался синдром раздраженного кишечника с диареей, что, на взгляд авторов, не соответствовало основным критериям СРК согласно рекомендациям Римского консенсуса IV. Проводилась терапия препаратами следующих групп в различных комбинациях: миотропные спазмолитики, пробиотики, невсасывающиеся кишечные антибиотики, ферментные препараты, гастропротекторы, ингибиторы протонной помпы, антациды, противодиарейные препараты с адсорбирующим действием. Отмечалось некоторое улучшение в виде уменьшения вздутия, снижения интенсивности болевого синдрома, прекратилась потеря веса, однако кратность стула оставалась прежней. Уже с проведенными исследованиями, на фоне рекомендованной терапии пациент обратился на амбулаторный прием в ГБУЗ ГКБ №51 в марте 2022 г. При детальном опросе выяснилось, что бурление, вздутие, эпизоды диареи эпизодически появлялись и ранее (в течение 4 последних лет до августа 2021 г.), частоту рецидивирования симптомов уточнить не может, связывал их с питанием. Последние 2 года частота эпизодов увеличилась. Отмечал ухудшение клинической симптоматики после употребления сыра, а также развитие диареи после приема белкового питания, которое запивал молоком (во время занятий в спортзале). Прием белкового питания прекратил, молоко в рационе практически отсутствует. В связи с тем, что качество жизни данные симптомы не снижали, к врачу не обращался. В течение всей жизни – астеник, рост 180 см, вес 54 кг. С августа вес снизился до 48,3 кг (на момент первичного обращения). Последние 2 мес. вес оставался стабильным. Анамнез жизни В дополнение к анамнезу жизни рос и развивался нормально. Период грудного вскармливания уточнить не представлялось возможным (со слов, грудным молоком не кормили), в детстве проблем с пищеварением не отмечал. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания, аллергические реакции, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности – отрицает. Курит в течение трех лет электронные сигареты. В феврале 2021 г. перенес коронавирусную инфекцию, за медицинской помощью не обращался, документального подтверждения нет, специфическую терапию не получал. Не вакцинирован. Состояние удовлетворительное. При физикальном осмотре: по органам и системам без отклонений. ИМТ 15, дефицит массы тела. Пациенту было назначено дообследование, включающее развернутый биохимический анализ крови, бактериологическое исследование кала на кишечную группу, тестирование на Нelicobacter pylori, генетическое исследование для диагностики лактазной недостаточности (учитывая анамнестические данные), повторное эндоскопическое исследование. Учитывая, что обследование проходило амбулаторно, и пациент самостоятельно записывался на те или иные исследования, период обследования длился чуть больше месяца. В этот период пациент получал симптоматическую терапию согласно рекомендациям Римского консенсуса IV по ведению пациентов с СРК и СРК-подобных расстройств с преобладанием диареи. При дообследовании у пациента выявлен генотип СС полиморфного гена Т-13910С, ассоциированный со снижением или полным отсутствием способности усваивать лактозу. Дифференциальная диагностика проводилась между лактазной недостаточностью, усугубившейся на фоне перенесенной пищевой инфекции, осложнившейся СИБР, микроскопическим колитом (до получения повторной биопсии). Анамнестические данные Учитывая анамнестические данные (вздутие, эпизоды жидкого стула в течение всей жизни, связь с продуктами, содержащими лактозу), данные генетического анализа, отсутствие повышения уровня кальпротектина, изменений в анализах крови, наличие крахмала и клетчатки в кале, в качестве основного диагноза рассматривалась лактазная недостаточность. С этого момента пациенту была назначена безлактозная диета, однако значимого улучшения не последовало. Пациенту было повторно выполнено эндоскопическое обследование. По результатам колоноскопии патологии в толстой кишке не выявлено, терминальный отдел подвздошной кишки технически не удалось осмотреть. Была взята биопсия из правых и левых отделов ободочной кишки с целью исключения микроскопического колита. Далее были получены результаты гистологического исследования – морфологическая картина микроскопического колита, неполный коллагеновый тип (толщина подэпителиального коллагена 8 мкм, при норме от 2 до 5 мкм). Учитывая все данные проведенных обследований и анализов, в качестве основного диагноза рассматривался микроскопический колит, неполный коллагеновый тип. Носительство генотипа СС полиморфного гена LCT: T-13910, характерного для пациентов, не способных к усвоению лактозы, было неоспоримо. Необходимо отметить, что фенотипическое проявление болезни характеризовалось слабой выраженностью клинико-лабораторной симптоматики (анализ на содержание углеводов в кале отрицательный, отсутствие существенных изменений в клинической картине после начала безлактозной диеты). С 01.05.22 начат прием будесонида в гранулах в дозировке 9 мг в сутки. На фоне терапии стул стал 1–2 раза в день, боли купировались, однако усилилось бурление и вздутие. Данное состояния было расценено как побочное действие от приема будесонида в связи с наличием у пациента лактазной недостаточности. С 10.05.22 к приему будесонида был добавлен фермент лактаза. В течение недели стул нормализовался, бурление и вздутие купированы. Курс терапии Пациенту был проведен 8-недельный курс терапии будесонидом с положительным эффектом. После отмены будесонида возобновились эпизоды диареи, пациенту была запланирована госпитализация с целью стационарного дообследования. В течение месяца пациент получал симптоматическую терапию ферментными и противодиарейными препаратами. В конце июля пациент был планово госпитализирован в «МКНЦ им. А.С. Логинова», где было выполнено полное обследование. По результатам дообследования был подтвержден основной диагноз: «микроскопический колит, неполный коллагеновый тип, неполная ремиссия» и конкурирующий диагноз: «гиполактазия средней степени тяжести». Рекомендации Пациенту было рекомендовано продолжить лечение будесонидом 9 мг в течение 8 нед., далее 6 мг 4 нед., 3 мг 4 нед., по требованию полиферментные препараты, препараты лактазы, противодиарейные средства. Рекомендована плановая госпитализация через 16 нед. с целью выполнения контрольной колоноскопии и оценки степени гистологической ремиссии. На момент написания статьи пациент завершил основной курс лечения, состояние – удовлетворительное, контрольную госпитализацию в «МКНЦ им. А.С. Логинова» не осуществил по личным причинам, продолжает терапию полиферментными препаратами и препаратом лактазы, стул 1–2 раза в день, оформленный или полуоформленный, вес стабильный. Значительно повысилось качество жизни пациента. Источник публикации Волчкова ЕА, Легкова КС, Ардатская МД. Микроскопический колит неполного коллагенового типа в сочетании с лактазной недостаточностью // Медицинский Совет. 2023;(18):142-150. Материал подготовлен редакцией Remedium при участии журнала «Медицинский совет».

Цитирование статьи, картинки - фото скриншот - Rambler News Service.
Иллюстрация к статье - Яндекс. Картинки.
Есть вопросы. Напишите нам.
Общие правила  поведения на сайте.