Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника Под редакцией: д.м.н., профессора И.Г. Бакулина Авторы: Бакулин И.Г., Авалуева Е.Б., Сказываева Е.В., Скалинская М.И., Ситкин С.И., Оганезова И.А., Назаренко Л.И., Жигалова Т.Н., Бакулина Н.В., Журавлева М.С. Воспалительные заболевания кишечника характеризуются наличием воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике и рецидивирующим течением, что неизбежно приводит к развитию у пациентов нутритивной (трофологической, белково энергетической) недостаточности. Питание больных ВЗК должно осуществляться с учетом ряда факторов: стадии заболевания (обострение или ремиссия), наличия осложнений, состояния моторной функции кишечника, выраженности синдрома мальабсорбции, степени нарушения нутритивного (трофологического) статуса, наличия сопутствующих заболеваний, пищевой непереносимости. По разным различных авторов, белково-энергетической недостаточности (БЭН) встречается у 70–80% госпитализированных и у 20–40% амбулаторных пациентов с БК, при ЯК – в 36,8–68,5% случаев. Дефицит витамина С наблюдается у 84% больных, ретинола – у 23,4%, В12 – у 18,4%. Следует обратить внимание на мнение экспертов Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), что не существует специальной диеты при ВЗК, которая могла бы индуцировать ремиссию у этих пациентов, в то же время никакие специфические ограничения не нужны пациентам в ремиссии, можно следовать стандартным диетам, уделяя внимание пищевому скринингу и необходимости общей нутритивной поддержки. Задачи лечебного питания при ВЗК: профилактика потери массы тела и развития белково-энергетической недостаточности (БЭН), обеспечение нормального роста и развития у детей, профилактика остеопороза, обеспечение оптимального витаминного и минерального статуса, редукция симптомов заболевания в фазе обострения, поддержание ремиссии. Важнейшими факторами, определяющими частоту развития БЭН при ВЗК, являются: протяженность и локализация поражения, тяжесть атаки, включающая активность (минимальная, умеренная, высокая) и наличие осложнений, течение болезни (острое, хроническое рецидивирующее, непрерывное). Основные причины, приводящие к развитию БЭН при ВЗК: уменьшение потребляемой пищи из-за абдоминальных болей и диспепсии; анорексия на фоне повышенного уровня провоспалительных цитокинов; развитие синдрома мальабсорбции; повышение потребности в пищевых веществах и энергии; потери белков, воды, электролитов с калом и через наружные свищи; кровопотери из язв и эрозий, приводящие к дефициту железа; побочные действия лекарств: тошнота и анорексия на фоне при-ема препаратов 5-АСК, снижение абсорбции фолиевой кислоты при приеме сульфасалазина; снижение абсорбции кальция и усиление катаболизма белка при лечении ГКС. Влияние питания на механизмы воспаления и иммунный ответ Наибольшее влияние на формирование неадекватного иммунного ответа оказывают дефицит в питании белка и цинка. При обострении заболевания пациентам показано увеличить суточную квоту белка до 1,2–1,5 г на 1 кг массы тела, т. к. имеют место значительные потери белка через поврежденную СОК, а также отмечаются интоксикация и повышенный катаболизм на фоне приема ГКС. Половину белков рациона должны составлять животные белки – источники эссенциальных аминокислот. В случае тяжелого течения заболевания целесообразно дополнить питание деполимеризованными энтеральными смесями либо проводить парентеральное питание (полное или частичное). При обострении в диете необходимо ограничить поваренную соль (не более 6 г/сут) и добавленные простые углеводы (сахар, мед, варенье, сладости) - не более 10% от энергетической ценности рациона. Выраженное противовоспалительное действие оказывают омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (снижение экспрессии генов TNF-α, IL-6, ЦОГ-2), которые в значительном количестве содержатся в рыбе, рыбьем жире, брокколи, зеленых овощах, семенах льна и тыквы, батате, в некоторых растительных маслах (соевом, рапсовом, льняном, конопляном, из грецких орехов). Для больных ВЗК разработан специальный иммуномодулирующий продукт – Modulen IBD (Модулен ВЗК), обогащенный естественным противовоспалительным фактором роста (TGF-β2) – полипептидом, который участвует в обеспечении роста и дифференцировки эпителия кишечника, а также в иммунной регуляции. Смесь не содержит глютена и лактозы, ее можно назначать как в фазе обострения заболевания, так и в послеоперационном периоде. Противопоказанием к применению Modulen IBD является аллергия на казеин. Немаловажную роль в поддержании иммунного ответа играют витамины А, С, Е, В6, В9, В12, железо и селен. Особенно важно компенсировать дефицит фолиевой кислоты пациентам, получающим препараты сульфасалазина и метотрексата. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и повышенного газообразования Для замедления перистальтики рекомендуется 1. Ограничивать продукты, стимулирующие перистальтику кишечника: газированные напитки, пищевые волокна, жиры, сладости, шоколад, крепкий кофе, жареные блюда, соленья, маринады, консервы, холодную пищу и жидкости. 2. Для замедления перистальтики рекомендуются теплая и горячая пища, кисели из сладких сортов ягод и фруктов, сухарики из белого пшеничного хлеба, протертые каши (особенно рисовая), слизистые супы, напитки, содержащие танин (крепкий чай, отвар черемухи), кальцинированный творог. 3. Для уменьшения метеоризма целесообразно ограничить продукты, усиливающие бродильные процессы: бобовые, грибы, капусту, ржаной хлеб, орехи, газированные напитки, квас, щавель, шпинат, репу, редьку, редис, блюда с большим содержанием жира, цельное молоко, сладкие яблоки, дыни, бананы, пшеничные ростки, макаронные изделия, картофель, артишоки, дрожжи, мед, тростниковый сахар, сахар из сахарной свеклы, горчицу, лук-порей. Нормализация микробиоты кишечника 1. Благоприятно влияют на микробиоту кишечника изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, бобовых, лук, чеснок, артишок, цикорий полевой, свежие овощи и фрукты, неконсервированные соки, орехи, кисломолочные продукты. 2. Подавляют рост условно-патогенной флоры за счет собственных бактерицидных свойств (наличие фитонцидов, антибиотикоподобных веществ): кокковая флора – сок и отвар из сухих ягод малины, сок и компот из ягод рябины черноплодной, отвар сухой лесной земляники, сок и отвар из сухих ягод черной смородины, черники, барбариса; микробы рода протей – сок, мякоть, отвар из сухих ягод черной смородины, абрикоса, компот из кураги, клюква, брусника; грибы рода Candida – сырая и моченая брусника, сок моркови, салат из морской капусты, стручкового перца; синегнойная палочка – абрикосы, красный сладкий перец, брусника, черная смородина. Коррекция дефицита витаминов, макро- и микроэлементов Пациентам с ВЗК показаны препараты кальция (1500 мг/сут) и витамина D (800 МЕ/сут). Также часто выявляют дефициты макро- и микро-элементов: железа (39,2%), цинка (65%), меди (84%), селена (82%). Нутритивная поддержка при БЭН Энтеральное питание всегда должно быть предпочтительнее, чем парентеральное. Энтеральные смеси могут применяться как в фазе обострения заболевания, так и для поддержания ремиссии. Особенно актуально использование дополнительного энтерального питания у пациентов с БК, т. к. у них чаще наблюдается БЭН. Могут быть использованы элементные, полуэлементные и полимерные смеси. Стандартные энтеральные смеси (полимерные, с умеренным содержанием жира, без специфических добавок) могут использоваться в качестве первичной и поддерживающей нутриционной терапии при обострении ВЗК. Энтеральные смеси могут назначаться и в послеоперационном периоде, начиная со 2–3-го дня. Комбинация энтерального и парентерального питания должна быть рассмотрена у пациентов, когда более 60% энергических потребностей не могут быть удовлетворены энтеральным путем. Согласно рекомендациям ESPEN, парентеральное питание должно использоваться, если энтеральное питание невозможно (отсутствие доступа, тяжелая рвота или диарея) или противо-показано (кишечная непроходимость, тяжелый шок, ишемия кишечника). Особенности питания пациентов с ВЗК определяются степе-нью активности воспалительного процесса, его локализацией, вариантами терапии, наличием и характером осложнений, индиви-дуальными потребностями макроорганизма. Основные принципы заключаются в максимальном механическом и химическом щажении ЖКТ, соблюдении принципов рационального питания, определяясь персонифицированно в зависимости от доминирующего синдрома (см. таблицу). Принципы питания при ВЗК в зависимости от синдрома Характеристика симптома/ синдрома Мероприятия Диарея: • нарушение водно электролитного баланса, потеря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) • адекватная регидратация; • восполнение электролитных потерь (парентеральное введение электролитных растворов) Анемия: • железодефицитная; • хронического воспаления; • В12-дефицитная; • фолиево-дефицитная • коррекция абсолютного и функционального дефицита железа (богатые трехвалентным железом продукты: мясо животных, индейка, печень животных и птиц, язык говяжий, устрицы, гречневая крупа, яйца, шпинат, макароны из муки высшего сорта и пр.); • коррекция дефицита витамина В12 (печень говяжья, печень птиц, печень свиная, язык говяжий, мясо кро лика, твердый сыр, скумбрия, сардина, сельдь, окунь, треска, говядина); • коррекция дефицита фолиевой кислоты (темная зелень, брокколи, авокадо, печень свиная и говяжья, соя, гречневая, овсяная, ячневая крупы); • диета с повышенным содержанием белка (мясо, рыба и прочие животные белки, твердые сыры, яичный белок, соя) Стриктуры (болезнь Крона): • нарушение кишечной проходимости • диета жидкая с небольшим содержанием пищевых волокон; • исключение продуктов, содержащих грубую расти тельную клетчатку (овощи, фрукты, орехи, водоросли, отруби, злаки) Синдром избыточного бактериального роста: • метеоризм, флатуленция • ограничение продуктов, вызывающих бродильную диспепсию: сладкие сорта яблок, бананы, виноград, цельное молоко, белокочанная, краснокочанная капу ста, редис, мед, варенье, конфеты, печенье, выпечка; •