Журнал "Амбулаторная хирургия" №1/2022

DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-1-68-80

Е.А. Загрядский^1*, https://orcid.org/0000-0002-5495-3101
А.М. Богомазов²
Е.Б. Головко³, https://orcid.org/0000-0002-9946-9321
М.В. Абрицова⁴, https://orcid.org/0000-0001-7393-5817

¹ Медицинский центр «ОН КЛИНИК»; 121069, Россия, Москва, ул. Большая Молчановка, д. 32, стр. 1


² Медицинский центр «Южный»; 117587, Россия, Москва, Варшавское шоссе, д. 126


³ Группа компаний «Медси МСК 12»; 109240, Россия, Москва, ул. Солянка, д. 12, стр. 1


⁴ Клиника биологического омоложения «Реал Транс Хайр»; 115191, Россия, Москва, ул. 3-я Рощинская, д. 6

Введение. Эффективность лечения геморроидальной болезни основывается на частоте рецидива симптомов геморроя, развитии ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также степени удовлетворенности пациента результатами лечения. Однако не учитывается такой показатель, как качество жизни, на который в числе других факторов влияет здоровье человека.

Цель. Получить данные о влиянии метода и вида лечения на качество жизни пациентов, страдающих острым или хроническим геморроем.

Материалы и методы. Проведен анализ влияния метода лечения на качество жизни пациентов, страдающих острым или хроническим геморроем. В анализ вошло 1 032 пациента с I–IV стадией геморроя. Возраст больных – 44,8 ± 13,0 (18–94) лет. В исследование вошло 509 (49,3%) мужчин и 523 (50,7%) женщины.

Результаты. Показатели качества жизни до лечения во всех группах находятся в пределах референтных значений, что связано с адаптацией пациентов к заболеванию. После лечения показатели качества жизни закономерно повышаются. Однако у больных после геморроидэктомии, независимо от характера методики, показатели качества жизни значительно ниже, чем у пациентов 1-й и 2-й групп.

Выводы. Показатели качества жизни во всех группах до проведения лечения находятся в пределах референтных значений и не имеют статистически значимых различий по рассматриваемым показателям. После проведенного лечения отмечается статистически значимое повышение показателей качества жизни по всем шкалам. После геморроидэктомии, независимо от характера методики, показатели качества жизни значительно ниже, чем у пациентов 1-й и 2-й групп, что связано с операционной травмой. Поскольку группы пациентов неоднородные по стадиям заболевания, можно предполагать, что для каждой стадии геморроя существует свое субъективное восприятие заболевания, которое может отражаться на показателях качества жизни, что требует дополнительного анализа полученных результатов.

Для цитирования: Загрядский Е.А., Богомазов А.М., Головко Е.Б., Абрицова М.В. Влияние методов лечения на качество жизни пациентов c геморроидальной болезнью. Амбулаторная хирургия. 2022;19(1):68-80. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-1-68-80

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Influence of treatment methods on quality of life of patients with hemorrhoidal disease

Evgeny А. Zagriadskiǐ ^1*, https://orcid.org/0000-0002-5495-3101
Аlexey M. Bogomazov²
Evgeniy B. Golovko³, https://orcid.org/0000-0002-9946-9321
Maryana V. Abritsova⁴, https://orcid.org/0000-0001-7393-5817

¹ Medical Center ON-CLINIC; 32, Bldg. 1, Bolshaya Molchanovka St., Moscow, 121069, Russia


² Medical Center South; 126, Varshavskoe Shosse, Moscow, 117587, Russia


³ Clinic MEDSI MSK 12; 12, Bldg. 1, Solyanka St., Moscow, 109240, Russia


⁴ Biological Rejuvenation Clinic Real Trans Hair; 3^rd Roshchinskaya St., Moscow, 123182, Russia 

Introduction. The effectiveness of the treatment of hemorrhoidal disease is based on the frequency of recurrence of hemorrhoid symptoms, the development of early and late postoperative complications, as well as the degree of patient satisfaction with the results of treatment. However, such an indicator as quality, which reflects the health of the patient, is not taken into account.

Aim. Obtaining data on the influence of the method and type of treatment on the quality of life of patients suffering from acute or chronic hemorrhoids.

Materials and methods. The analysis of the influence of the treatment method on the quality of life of patients suffering from acute or chronic hemorrhoids was carried out. The analysis included 1032 patients with stage I-IV hemorrhoids. The age of the patients was 44.8 ± 13.0 (18–94) years. The study included 509 (49.3%) men and 523 (50.7%) women.

Results. Quality of life indicators before treatment in all groups are within the reference values, which is associated with adaptation of patients to the disease. After treatment, quality of life indicators naturally increase. However, in patients after hemorrhoidectomy, regardless of the nature of the technique, quality of life indicators are significantly lower than in patients of groups 1 and 2.

Conclusions. Quality of life indicators in all groups before treatment are within the reference values and do not have statistically significant differences in the considered indicators. After the treatment, there is a statistically significant increase in the quality of life indicators in all scales. After hemorrhoidectomy, regardless of the nature of the technique, quality of life indicators are significantly lower than in patients of groups 1 and 2, which is associated with surgical trauma. Since the groups of patients are heterogeneous in terms of the stages of the disease, it can be assumed that for each stage of hemorrhoids, there is a subjective perception of the disease, which can be reflected in the quality of life indicators, which requires additional analysis of the results obtained.

Acknowledgment. The EQUALISER observational program was implemented with the support of the Servier pharmaceutical group (France), which did not influence the final results of the study.

For citation: Zagriadskiǐ E.A., Bogomazov A.M., Golovko E.B., Abritsova M.V. Influence of treatment methods on quality of life of patients with hemorrhoidal disease. Ambulatornaya khirurgiya = Ambulatory Surgery (Russia). 2022;19(1):68-80. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-1-68-80

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Введение

Геморроидальная болезнь (ГБ) является распространенной патологией анального канала. Истинную распространенность ГБ сложно определить, поскольку пациенты обращаются за медицинской помощью только в случае обострения заболевания, когда геморроидальные кровотечения рецидивируют, приводя к анемии, или развивается тромбоз геморроидальных узлов, сопровождающийся болевым синдромом, либо выпадение геморроидальных узлов становится постоянным [1, 2]. За последние десятилетия отмечен рост заболеваемости ГБ от 13 до 39% как в Северной Америке и Западной Европе, так и странах Юго-Восточной Азии [3–6]. В Российской Федерации ГБ в структуре заболеваний толстой кишки занимает одно из первых мест, составляя от 34 до 41% [5, 6–8].

Современный алгоритм лечения пациентов с ГБ основывается на стадии заболевания. Ранние формы ГБ лечатся изменением диетического режима, флеботропной терапией микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ) и приемом пищевых волокон. При резистентном течении заболевания консервативная терапия сочетается с мини-инвазивными методами лечения. Пациентам с 3-й и 4-й ст. геморроя показано хирургическое лечение как единственный эффективный подход в лечении [7, 8].

Европейское общество колопроктологов определяет эффективность лечения ГБ по частоте рецидива симптомов геморроя, развитию ранних и поздних послеоперационных осложнений, требующих либо консервативного или хирургического лечения, а также степенью удовлетворенности пациента результатами лечения [8]. Однако не учитывается такой показатель, как качество жизни (КЖ), который включает в себя состояние здоровья пациента [9, 10].

Цель исследования: получение данных о влиянии метода и вида лечения на качество жизни пациентов, страдающих острым или хроническим геморроем.

Материалы и методы

Российское наблюдательное многоцентровое исследование «ЭКВАЛАЙЗЕР» проведено в различных регионах Российской Федерации 98 врачами-колопроктологами из 60 городов РФ. Первый пациент был включен в исследование 1 марта 2019 г., последний – в июне 2019 г. Исследование основано на анализе данных клинико-инструментального обследования 1 032 пациентов с 1–4-й ст. геморроя. Возраст больных – 44,8 ± 13,0 (18–94) года. В исследование вошло 509 (49,3%) мужчин и 523 (50,7%) женщины.

Исследование проведено в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинской декларации (версия 2013 г., принятая в Форталезе, Бразилия) и одобренными этическим Комитетом на местном уровне [11]. Все пациенты, включенные в исследования, дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения и исключения

В исследование включены пациенты старше 18 лет с острым (тромбоз наружных и (или) внутренних геморроидальных узлов) и хроническим геморроем.

Из исследования исключены пациенты с сопутствующей патологией анального канала, а также пациенты, перенесшие операцию на анальном канале (геморроидэктомию, иссечение свища прямой кишки). Исключены пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, беременностью, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), принимающие антикоагулянты, а также неспособные понять смысл программы и следовать рекомендациям врача.

Оценка эффективности консервативной терапии

Индивидуальная регистрационная карта (ИРК) каждого пациента отражала длительность заболевания, клинические проявления заболевания при первичном обращении пациента (визит В–0). Клинические признаки заболевания: выпадение узлов, кровотечение, боль, зуд/дискомфорт заднего прохода оценивались на основании самооценки пациента («да» или «нет»). В случае утвердительного ответа симптом оценивался по характеру, частоте и интенсивности (визуально аналоговая шкала – ВАШ). Оценка болевого синдрома осуществлялась на основании ВАШ, где 0 мм – отсутствие болей и 100 мм – нестерпимая боль. Выпадение внутренних геморроидальных узлов (пролапс) определялось на основании самооценки пациента и аноскопии. Признаки функциональных запоров оценивались на основе Римских критерий III (3-я редакция) [12]. Стадии внутреннего геморроя и степень острого геморроя установлены на основании классификации Goligher и Клинических рекомендаций [13, 14]. Эффективность лечения и степень регресса симптомов геморроя определялись на контрольных осмотрах через 5–7 дней (визит В–2) и 25–30 дней (визит В–3).

Протокол консервативной терапии предусматривал обязательное применение системной флеботропной терапии (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) в сочетании с применением пищевых волокон, местной терапии свечами и мазями, а также назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Учитывалась длительность консервативного лечения и динамика клинических проявлений. Оценивались показания к применению инвазивных методов лечения (мини-инвазивных или хирургических). Оценка качества жизни осуществлялась с помощью валидированного опросника SF–36.

Данные собирались во время визита обращения (В–0) и по завершении лечения (В–3). На последнем визите В–3 оценивалась удовлетворенность лечением врача и пациента. Демографические и клинические данные пациентов представлены в табл. 1–3.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование

Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям заболевания и степени геморроя

Статистический анализ

Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS (v. 19.0, Chicago, IL). Цифровые данные, отвечающие нормальному распределению, представлены как среднее со стандартным отклонением. Данные, не отвечающие нормальному распределению, представлены в виде медианы и диапазона. Для сравнения результатов лечения использован тест Wilcoxon для двух зависимых выборов или U-критерий Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при p < 0,001.

Результаты

Исследование проводилось с марта 2019 г. по июнь 2019 г. В него были включены 1 032 пациента с геморроем, которые соответствовали критериям включения. Средний возраст пациентов составил 44,8 ± 13,0 (18–94) года. Мужчин было 509 (49,3%), женщин – 523 (50,7%). Длительность заболевания составила в среднем 3,34 ± 1,6 (1;10) года. У 257 (24,9%) больных геморрой был выявлен впервые. При анализе ИРК факторы риска развития геморроя в виде избыточной массы тела и ожирения выявлены у 524 (58,4%). Функциональными запорами страдали 347 (38,6%) пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Факторы риска в исследуемой популяции

* Wilcoxon signed-rank test.

Анализ ИРК показал, что после первичного обращения (визит В–0) и постановки диагноза «геморрой» пациентам было назначено консервативное лечение для уменьшения симптомов заболевания. Базовое лечение включало флеботоническую терапию (МОФФ) – Детралекс, препарат был назначен 989 (95,8%) пациентам в дозах согласно инструкции по медицинскому применению. Форму Детралекс табл. 1 000 мг получали 790 (76,5%) пациентов, форму Детралекс табл. 500 мг – 87 (8,4%) больных, форму Детралекс суспензия 1 000 мг – 80 (7,7%) человек. У 32 (3,1%) пациентов лекарственная форма препарата была не указана (табл. 5).

Таблица 5. Длительность системной флеботонической терапии МОФФ

* Wilcoxon signed-rank test.

Флеботоническая терапия (МОФФ) и прием пищевых волокон на основе семян подорожника (Мукофальк, Фитомуцил норм) либо пшеничных отрубей или прием осмотических слабительных (Макрогол) сочетался с местной противовоспалительной терапией (свечи, мази), а также с применением противовоспалительных средств (НПВС). Характер лечения представлен в табл. 6.

Таблица 6. Характер проводимой базовой терапии

*Wilcoxon signed-rank test.

Более 50% пациентов получали пищевые волокна, это свидетельствует о том, что истинное количество пациентов с наличием функциональных запоров значительно выше, чем указано в ИРК на основании ответов пациентов.

При контрольном визите (5–7-й день) у 721 (69,9%) пациента с 2–4-й ст. геморроя сохранялись эпизоды кровотечений и болевой синдром, что расценено как резистентное течение заболевания (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика основных симптомов геморроя в период В-0–В-2

Этим пациентам были проведены мини-инвазивные или хирургические вмешательства. Остальные пациенты получали только консервативное лечение. Таким образом, сформировались три группы пациентов: 1-я группа – консервативное лечение, 2-я группа – мини-инвазивное лечение, 3-я группа – хирургическое лечение. Характер инвазивного лечения основывался на стадии геморроя, предпочтениях пациента, а также клинических рекомендациях по лечению различных стадий геморроя [15] (табл. 7).

Таблица 7. Характер инвазивного лечения

^*ТД/ТД-МП – Трансанальная дезартеризация/Трансанальная дезартеризация с мукопексией.
^*ИКК – Инфракрасная коагуляция.
^*ГЭ – Геморроидэктомия.

Мини-инвазивные манипуляции проведены 239 (70,3%) пациентам с 2-й и 3-й ст. геморроя. Среди мини-инвазивных манипуляций наиболее часто проводилось лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами – 151 (19,6%). При геморрое III и IV ст. наиболее часто выполнялась геморроидэктомия по Milligan – Morgan – 148 (19,2%).

К окончанию лечения отмечается регрессия основных симптомов геморроя во всех группах (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика основных симптомов геморроя в период В-0–В-3

Анализ ИРК до начала лечения (В–0) не выявил статистически значимых различий по рассматриваемым показателям качества жизни во всех группах. Показатели КЖ во всех группах были выше 50 баллов, за исключением показателей ролевой деятельности, которые были ниже 30 баллов.

Сочетание консервативной терапии (МОФФ) с мини-инвазивным или хирургическим лечением эффективно воздействовало на симптомы ГБ во всех группах.

После завершения лечения по всем шкалам отмечено статистически значимое повышение показателей. Показатели КЖ в 1-й группе были выше, чем во 2-й и 3-й группах, что вполне закономерно. У пациентов после инвазивных вмешательств (геморроидэктомия) наблюдался более выраженный дискомфорт, требовалась более продолжительная реабилитация, чем у пациентов с малоинвазивными вмешательствами, что нашло свое отражение в показателях КЖ, однако статистически значимых различий при оценке психологического состояния (MH) пациентов обеих групп в послеоперационном периоде не получено (p = 0,24) (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели качества жизни у пациентов до и после лечения

Анализ ИРК пролеченных пациентов показывает, что частота рецидива симптомов заболевания зависит от стадии заболевания и характера проведенного лечения. Соблюдение алгоритма лечения в соответствии со стадией заболевания дает положительный результат во всех группах (рис. 4), а значит, и удовлетворенность результатами как пациента, так и врача (рис. 5).

Рисунок 4. Рецидив симптомов заболевания в зависимости от характера проведенного лечения

Рисунок 5. Удовлетворенность пациента и врача проведенным лечением

В ходе терапии МОФФ (Детралекс) нежелательные явления выявлены у 1 (0,1%) пациента. Отмечены боли в желудке и диарея, которая привела к усилению болевого синдрома и ухудшению заживления перианальной раны, в связи с этим прием препарата Детралекс был отменен. Флеботропная терапия была продолжена препаратом Диосмин 600 мг в стандартной дозировке. В дальнейшем нежелательные явления были полностью купированы.

Обсуждение

Геморроидальная болезнь (ГБ) оказывает влияние на КЖ, снижая трудоспособность, в связи с рецидивирующими кровотечениями, приводящими к анемии, постоянным выпадением геморроидальных узлов после дефекации, а также развитием тромбоза наружных геморроидальных узлов [15–19].

Алгоритм лечения геморроидальной болезни построен на стадии заболевания, а также на конкретной клинической ситуации. Специалист и пациент совместно принимают решение о выборе характера лечения, учитывая предпочтения самого пациента. Однако независимо от стадии геморроя целесообразно проведение консервативного лечения, которое уменьшает основные клинические проявления геморроидальной болезни, купируя обострение заболевания и подготавливая пациента к тому или иному виду инвазивного или малоинвазивного лечения [20, 21].

В большинстве клинических рекомендаций указывается на целесообразность использования базовой консервативной терапии. Важное место отводится нормализации работы желудочно-кишечного тракта, в связи с этим рекомендуется изменить диетический режим, увеличив потребление растительной клетчатки, что позволяет избежать избыточной потуги и продолжительной дефекации [18, 22]. Также рекомендуется применение системной флеботропной и местной противовоспалительной терапии [14–16, 19].

Исследование CHORUS 2018 г. показало, что у большинства пациентов, страдающих геморроем, достигается снижение клинических проявлений заболевания либо полное их исчезновение у пациентов с 1-й и 2-й ст. геморроя [2, 20]. В настоящем исследовании флеботропную терапию МОФФ (Детралекс) как основу базового лечения получали 989 (95,8%) пациентов. Применение флеботоников имеет патогенетическое обоснование, поскольку такая терапия снижает уровень воспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ (ММР), тем самым предотвращая деградацию поддерживающих тканей внутреннего геморроидального сплетения [21]. Флеботропная терапия сочеталась с применением пищевых волокон. Несмотря на то, что на запоры и избыточное натуживание при дефекации указано в ИРК у 364 (35,3%) и 227 (21,9%) пациентов соответственно, применение пищевых волокон и осмотических слабительных за весь период наблюдения потребовалось 60% пациентов (табл. 6). Таким образом, можно предполагать, что истинное число пациентов с этим фактором риска значительно выше, чем врачи-исследователи указывают в ИРК, основываясь на данных, полученных от пациентов.

Закономерно, что консервативная терапия была эффективна у пациентов 1-й группы, поскольку в основном она состояла из пациентов с 1–2-й ст. – 219 (70,4%) и только 92 (29,6%) с 3–4-й ст. геморроя. По общему мнению специалистов, пациентам с 3-й и 4-й ст. геморроя показано хирургическое лечение. Геморроидэктомия является золотым стандартом лечения для этой группы пациентов [8, 16, 18, 22-24]. В настоящем исследовании малоинвазивное и хирургическое лечение проведено 298 (28,9%) и 423 (41,0%) пациентам соответственно.

В клинической практике общепринято оценивать эффективность различных методов лечения ГБ на основании частоты возникновения рецидива клинических проявлений заболевания (частота рецидива кровотечений, пролапс внутренних геморроидальных узлов), требующих консервативного или инвазивного лечения, а также частоты развития ранних или поздних осложнений. Однако эти показатели не могут в полной мере отражать здоровье пациента до и после проведенного лечения. В последние годы приобретает значение оценка качества жизни пациентов с аноректальной патологией и влияние метода лечения на данный показатель [25–29]. Понятие качество жизни – это субъективная оценка пациента своего физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, которое отражает его здоровье [26]. В большинстве исследований, связанных с лечением аноректальной патологии, используется опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item form health survey), рекомендованный Международным обществом исследования качества жизни (MAPI) [29–31].

Популяционное многоцентровое исследование В.Н. Амирджановой и соавт. 2008 г. показало, что референтные значения показателей КЖ условно здоровых людей лежат в среднем диапазоне 50–60 баллов [32]. В настоящем исследовании при оценке показателей КЖ во всех группах нет статистически значимых отличий до проведенного лечения. Показатели КЖ во всех группах были выше 50 баллов, за исключением показателей ролевой деятельности (RP), которые были ниже 30 баллов. После завершения лечения во всех группах и по всем шкалам отмечается статистически значимое повышение показателей КЖ выше 60 баллов, за исключением показателей RP, которые лежат в диапазоне от 28 до 40 баллов. Показатели КЖ в 1-й группе выше, чем во 2-й и 3-й группе, что вполне закономерно, поскольку там не использовались инвазивные методы лечения.

Таким образом, показатели КЖ до лечения находятся в пределах референтных значений, что связано с адаптацией пациентов к заболеванию. После лечения показатели КЖ закономерно повышаются. Однако у пациентов после геморроидэктомии, независимо от характера методики, показатели КЖ значительно ниже, чем у пациентов 1-й и 2-й групп, что связано с операционной травмой. Поскольку группы пациентов неоднородные по стадиям заболевания, можно предполагать, что для каждой стадии геморроя существует свое субъективное восприятие заболевания, которое может отражаться на показателях КЖ, что требует дополнительного анализа полученных результатов.

Выводы

Показатели КЖ во всех группах до проведения лечения находятся в пределах референтных значений и не имеют статистически значимых различий по рассматриваемым показателям. После проведенного лечения отмечается статистически значимое повышение показателей качества жизни у пациентов с геморроем по всем шкалам, причем показатели качества жизни в 1-й и 2-й группах выше, чем в 3-й группе, что объясняется характером проводимого хирургического лечения. У пациентов после геморроидэктомии наблюдается более выраженный дискомфорт по сравнению с пациентами, перенесшими малоинвазивные вмешательства.

Список литературы / References

1. 
   
2. Abramowitz L., Benabderrahmane M., Pospait D., Philip J., Laouénan C. The prevalence of proctological symptoms amongst patients who see general practitioners in France. Eur J Gen Pract. 2014;20(4):301-306. https://doi.org/10.3109/13814788.2014.899578.
   
3. Chen M., Tang T.C., He T.H., Du Y.J., Qin D., Zheng H. Management of haemorrhoids: protocol of an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. BMJ Open. 2020;10(3):e035287. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-035287.
   
4. Lee J.H., Kim H.E., Kang J.H., Shin J.Y., Song Y.M. Factors associated with hemorrhoids in korean adults: korean national health and nutrition examination survey. Korean J Fam Med. 2014;35(5):227-236. https://doi.org/10.4082/kjfm.2014.35.5.227.
   
5. Riss S., Weiser F.A., Schwameis K., Riss T., Mittlböck M., Steiner G., Stift A. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012;27(2):215-220. https://doi.org/10.1007/s00384-011-1316-3.
   
6. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. (ред.). Справочник колопроктолога. М.: Литтера; 2012.
   
7. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 2-е изд. М.: Литтера; 2010. 188 с.
   
8. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015;21(31):9245-9252. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i31.9245.
   
9. Godeberge P., Sheikh P., Zagriadskiĭ E., Lohsiriwat V., Montaño A.J., Košorok P., De Schepper H. Hemorrhoidal disease and chronic venous insufficiency: Concomitance or coincidence; results of the CHORUS study (Chronic venous and hemorrhoidal diseases evaluation and Scientific research). J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(4):577-585. https://doi.org/10.1111/jgh.14857.
   
10. Новик А.А., Ионова Т.А. Исследование качества жизни в клинической медицине. Вестник национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2006;(1):91-99. Режим доступа: https://www.pirogov-vestnik.ru/upload/uf/152/magazine_2006_1.pdf.
    
11. Шапошников Ю.Ю., Шапошников Н.Ю. Исследование качества жизни больных после хирургического лечения. Астраханский медицинский журнал. 2010;(1):113-121. Режим доступа: https://astmedj.ru/index.php/amj/issue/view/7/9.
    
    
12. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-2194. https://doi.org/10.1001/jama.2013.281053.
    
    
13. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., Houghton L.A., Mearin F., Spiller R.C. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1480-1491. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.11.061.
    
14. Goligher J.C. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 1st Pub. London: Charles C. Thomas; 1961. 829 р.
    
15. Шелыгин Ю.А. (ред.). Колопроктология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019; 560 с.
    
16. Guttenplan M. The Evaluation and Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(7):30. https://doi.org/10.1007/s11894-017-0574-9.
    
17. Yeo D., Tan K.Y. Hemorrhoidectomy - making sense of the surgical options. World J Gastroenterol. 2014;20(45):16976- 16983. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i45.16976.
    
18. Peery A.F., Sandler R.S., Galanko J.A., Bresalier R.S., Figueiredo J.C., Ahnen D.J. et al. Risk Factors for Hemorrhoids on Screening Colonoscopy. PLoS ONE. 2015;10(9):e0139100. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0139100.
    
19. van Tol R.R., Kleijnen J., Watson A.J.M., Jongen J., Altomare D.F., Qvist N. et al. European Society of coloproctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis. 2020;22(6):650-662. https://doi.org/10.1111/codi.14975.
    
20. Загрядский Е.А., Богомазов А.М., Головко Е.Б. Консервативная терапия геморроя. Альтернатива хирургическим методам или составляющая часть? Результаты программы «CHORUS». Колопроктология. 2018;(1):27-35. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2018-0-1-27-35.
    
21. Zagriadskiy E.A, Bogomazov A.M, Golovko E.B. Conservative Treatment of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study. Adv Ther. 2018;35(11):1979-1992. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0817-7.
    
22. Serra R., Gallelli L., Grande R., Amato B., De Caridi G., Sammarco G. et al. Hemorrhoids and matrix metalloproteinases: A multicenter study on the predictive role of biomarkers. Surgery. 2016;159(2):487-494. https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.07.003.
    
23. Davis B.R., Lee-Kong S.A., Migaly J., Feingold D.L., Steele S.R. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284-292. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000001030.
    
24. Sun Z., Migaly J. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):22-29. https://doi.org/10.1055/s-0035-1568144.
    
25. Brown S.R. Haemorrhoids: an update on management. Ther Adv Chronic Dis. 2017;8(10):141-147. https://doi.org/10.1177/2040622317713957.
    
26. Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.X., Джамынчиев Э.К., Абдуллаева А.А. Исследование качества жизни больных в хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008;(12):73-76.
    
27. Новик Т.И., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 3-е изд. РАЕН; 2012. 528 с.
    
28. Дмитриева Л.В., Муртазин Р.Ю. Изучение качества жизни у больных, страдающих геморроем. Успехи современного естествознания. 2013;(9):77-78. Режим доступа: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=32810
    
29. Муравьева А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н. Применение интегральной оценки качества жизни пациентов при хирургическом лечении хронического геморроя. Вестник Ставропольского государственного университета. 2012;(1):206-209. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-integralnoy-otsenki-kachestva-zhiznipatsientov-pri-hirurgicheskom-lechenii-hronicheskogogemorroya/viewer.
    
30. Palazzo F.F., Francis D.L., Clifton M.A. Randomized clinical trial of Ligasure versus open haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2002;89(2):154-157. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11856126.
    
    
31. Житихин Е.В., Ивануса С.Я., Литвинов О.А Оценка качества жизни больных хроническим геморроем III-IV стадии до и после хирургического лечения. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2014;(2):59-63. Режим доступа: https://www.pirogov-center.ru/etc/magazine-2014-2.pdf.
    
    
32. Осмонбекова Н.С., Курбанов Ф.С., Добровольский С.Р. Значение и методика анализа качества жизни хирургических больных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(5):84-87. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2012/5/030023-12072012517.
    
    
33. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ»). Научно-практическая ревматология. 2008;(1):36-48. Режим доступа: https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/985.