Содержание

 Введение

1. 
   
2. Доказательная медицина и клинические исследования
   
3. Эффективность препарата и его реклама
   
4. Как проверить препараты на доказанную эффективность?
   
5. Гепатопротекторы с доказанной эффективностью
   
6. Антиоксиданты с доказанной эффективностью
   
7. Гастропротекторы с доказанной эффективностью
   
8. Ноотропные препараты с доказанной эффективностью
   
9. Список противовирусных препаратов с доказанной эффективностью
   
10. Вывод
    

Введение

В мире существует несколько тысяч международных непатентованных наименований (МНН) действующих веществ. Они производятся под десятками тысяч торговых наименований (ТН). При этом и врачам, и пациентам зачастую сложно сориентироваться в этом море лекарств и понять, какими из них можно пользоваться, а какими – нежелательно. Еще лет 70 назад ориентиров было крайне мало, но сегодня мы можем сказать, что лучше всего пользоваться препаратами с доказанной эффективностью. Кто, что и кому должен доказывать? Давайте разбираться.

Доказательная медицина и клинические исследования

Первая критика неправильного использования статистических методов применительно к медицинским исследованиям была опубликована в 1835 году во французском научном журнале «Comtes Rendus de l’Académie des Sciences». Однако долгое время не получалось сформулировать основные принципы: как следует организовывать изучение лекарств, на что они должны быть направлены.
Одним из основоположников того, что сейчас принято называть доказательной медициной, считается Арчибальд Кокрейн (1909-1988), шотландский врач, книга которого ««Эффективность и результативность: случайные размышления о здравоохранении» стала первым важным трудом в новом направлении. 
Кокрейн сформулировал основную мысль следующим образом:
«…поскольку ресурсы всегда будут ограничены, они должны быть использованы для обеспечения справедливого предоставления тех форм медицинской помощи, которые были показаны эффективными в правильно спланированных исследованиях по оценке их эффективности»
С современной точки зрения, доказательная медицина – это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов. Такое определение дано в российском учебнике «Основы доказательной медицины» 2010 года под редакцией академика Р.Г.Оганова. Если говорить проще, то доказательная медицина зиждется на трех китах: научно обоснованные данные, клиническое мышление и, как бы это странно ни звучало, здравый смысл.
В основе доказательного подхода – клинические исследования лекарств, в ходе которых и проверяется их эффективность. Правда, начинается всё немного раньше, с исследовательских лабораторий. Там ученые находят миллионы молекул-кандидатов, которые проходят потом через жесткий отбор при помощи самых различных биохимических методов. 
В итоге лишь небольшое их число переходит на этап доклинических исследований. Сначала необходимо убедиться, что молекула-кандидат не уничтожает живую клетку. Для этого проводятся серии экспериментов на клеточных культурах, то есть in vitro, «в стекле». Скорее всего, это будет как минимум два варианта: быстро размножающаяся линия из опухолевых клеток, чтобы быстро отследить изменения в поколениях, а также линия специализированных клеток, на которые нацелено будущее лекарство.
Следующая важная веха доклинических исследований – эксперименты на лабораторных животных, in vivo. Клетки клетками, но нам нужно убедиться, что не образуются опасные метаболиты, что препарат не влияет на развивающийся плод, на будущие поколения, что он работает так, как задумали его разработчики, а побочные эффекты выражены существенно меньше, чем основной. 
И лишь когда доклинические исследования завершены, можно переходить к людям, то есть начинать клинические исследования (КИ). Важный нюанс. КИ можно расшифровать и как клинические исследования и как клинические испытания. Оба варианта правомерны и могут использоваться как в научной литературе, так и в обычном разговоре. 
Определение клиническим исследованиям дано в документе Международного комитета редакторов медицинских журналов. В нем, в частности, говорится, что КИ - это любой исследовательский проект, в котором проспективно разделяют участников на опытную и контрольную группы для изучения причинно-следственной связи между медицинским вмешательством и реакцией на него организма человека.
Каждое клиническое исследование проводится в три обязательных фазы. Во время I фазы изучают так называемую острую токсичность на людях. Мы выяснили этот параметр для клеточных культур и мышей, но необходимо подтверждение и на человеческих добровольцах. По этой причине в фазу I набирают здоровых участников, на которых готовится большой пакет документов, включая развернутые страховки. Зачастую такая работа оплачивается – люди всё-таки рискуют, проверяя новый препарат на себе. В результате исследователи получают ответ на вопрос: «Безопасен ли новый препарат?». Обычно участников I фазы немного, человек 30-50. Кроме прямой токсичности изучается и такой важный вопрос как побочные эффекты. Иногда они могут быть поводом для прекращения КИ, если побочки более выражены, чем основной эффект, а иногда – и для смены профиля препарата, классический пример – силденафил изначально изучался как средство против легочной гипертензии и лишь потом, когда участники I фазы стали сообщать об очень интересном побочном эффекте, КИ перепрофилировали на изучения первого средства против эректильной дисфункции.
После успешного завершения этого этапа переходят ко II фазе КИ. Здесь уже участников больше – несколько сотен, и здесь уже в качестве добровольцев могут набирать пациентов с тем заболеванием, против которого должен работать новый препарат. Главный вопрос, который интересует исследователей в рамках II фазы: «Работает ли новый препарат?». Важная особенность II фазы – здесь впервые появляется группа сравнения. Мы сравниваем клиническую эффективность изучаемого препарата с плацебо, то есть пустышкой, которая выглядит точно так же, как изучаемое лекарство, но при этом ни сами пациенты-участники, ни работающие с ними врачи не знают, в какой группе какой пациент. Это необходимо для максимальной корректности полученных результатов. Также в ходе II фазы продолжается сбор информации о побочных эффектах, могут изучаться схемы применения – дозы и кратность.
Если и этот этап лекарство прошло успешно, начинается самая длительная и масштабная часть КИ – III фаза. Количество участников здесь уже исчисляется тысячами, а иногда и десятками тысяч. Так, в III фазах исследований каждой из вакцин против COVID-19 приняли участие от 25 до 40 тысяч человек. Здесь снова проводится сравнение, и исследователей интересует вопрос: «Как показывает себя новый препарат по сравнению с уже существующими на рынке?». Если это абсолютно новое лекарство, его и в третьей фазе могут сравнить с плацебо. Также изучаются вопросы – эффективен ли препарат при длительном применении, какие побочные эффекты наблюдаются через 3-6-9-12 месяцев использования, как надолго хватает основного эффекта. Изучаются и экономические вопросы. Так, если новинка не отличается по основному и побочному эффекту, но она дешевле существующих препаратов – у нее есть все шансы выйти на рынок. 
Обычно завершение каждой фазы сопровождается сбором и анализом полученных данных, а также публикацией в одном из научных медицинских журналов. Вся полученная информация, а это огромный массив, включая данные всех участников всех фаз, собираются в так называемое регистрационное досье и передаются регулирующему надзорному органу, например, Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Европейскому агентству по лекарственным средствам, Министерству здравоохранения РФ. В том случае, если предоставленные документы удовлетворяют требованиям действующей нормативной документации, препарат получает регистрационное удостоверение и маркетинговое разрешение, которое открывает ему путь к аптекам и больницам.
Таким образом, препаратом, прошедшим клинические испытания, может считаться только тот, который преодолел все ступени: от доклинических исследованийдо III фазы клинических, и получил соответствующие разрешения надзорного органа. Следует заметить, что нередко после выхода на рынок начинается IV, пострегистрационная фаза КИ, когда производитель отслеживает ситуацию, наблюдает, как новое лекарство ведет себя на огромной популяции и может даже отозвать его из аптек, если выяснится нечто негативное.

Эффективность препарата и его реклама

Зачастую в рекламе и промо-материалах различных препаратов приходится видеть словосочетание «препарат с доказанной эффективностью». Что это значит? Чаще всего таким образом маркетологи пытаются продемонстрировать его конкурентное преимущество, сообщая потребителю, что лекарство проверено наукой и поэтому может считаться и безопасным, и эффективным. Но зачастую это не так. Исследования исследованиям рознь, это необходимо учитывать. И здесь в полный рост встает вопрос качества проведенного КИ.
На какие анонсы следует обратить внимание, выясняя, действительно ли препарат обладает доказанной клинической эффективностью? Во-первых, проводилось ли вообще КИ. Во-вторых, все ли три фазы полностью завершены. В-третьих, были ли опубликованы результаты этих трех фаз в научных медицинских журналах.
По каким основным признакам можно понять, что исследование, скорее всего, было проведено качественно и на его результаты можно ориентироваться:

• 
  
• Контрольная группа. Всегда должно проводиться сравнение нового препарата с чем-нибудь. Либо это будет пустышка, плацебо, если это нечто принципиально новое, либо это будут лекарства из уже существующих схем лечения. Если исследование II или III фазы проводилось без контрольной группы, говорить о доказанности эффекта не приходится.
  
• Рандомизация. То есть случайное распределение участников по группам. Необходима для того, чтобы сделать эти группы максимально однородными и, следовательно, сравнимыми. Исследования без рандомизации чаще всего страдают от множества искажений в результатах.
  
• Ослепление. Одинарное ослепление – пациент не знает, в какую группу распределен. Двойное ослепление – и наблюдающий врач тоже этого не знает. Тройное ослепление – организаторы исследования передают полученные данные на аутсорс для обработки, не имея возможности на них повлиять. Ослепление – обязательное условие, чтобы мы могли говорить о сколь-нибудь объективных результатах.
  
• Многоцентровость. Желательно, чтобы КИ проводилось не в одной клинике, а сразу в нескольких, лучше, если в разных городах, в идеале – даже в разных странах. Это опять же необходимо для усреднения информации, чтобы можно было показать, что географический или этнический фактор на эффективность не влияет. Или влияет.
  

Также существует своеобразная пирамида доказательности. На самом верху – КИ, отвечающее всем вышеперечисленным требованиям. В самом низу – клинический случай, то есть единичное наблюдение:

• 
  
• рандомизированное двойное/тройное слепое контролируемое многоцентровое (используется плацебо или сравнение с другим стандартным препаратом)
  
• нерандомизированное контролируемое
  
• «случай-контроль»
  
• перекрестное
  
• наблюдательное без группы сравнения
  
• описание серии клинических случаев
  
• клинический случай
  

Важно: доказательная медицина оперирует лучшими из существующих на сегодняшний момент доказательствами. Если заболевание орфанное, редкое, не исключено, что не удастся найти участников на крупномасштабное исследование. Иногда невозможно провести КИ с вмешательством, т.н. интервенционное, потому что невозможно наносить участникам заведомо известный вред, так обстоит дело, например, с изучением отдаленных эффектов алкоголя или никотина. Также сложно исследовать влияние препаратов на течение беременности, они в подавляющем большинстве своем наблюдательные, когда мы также не можем вмешиваться в ход естественного процесса. Так что если по препарату нет рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых исследований, это еще не означает, что его нельзя использовать в рамках доказательной медицины. Необходимо всесторонняя оценка ситуации врачом-специалистом.

Как проверить препараты на доказанную эффективность?

Зачастую на этот вопрос даже врачу ответить непросто, ведь по идее придется внимательно читать все статьи по конкретному лекарству и проверять их на соответствие критериям качества. Однако есть некоторые ориентиры, которые позволяют сразу сказать: да, препарат реально действует, он безопасен насколько это возможно и его можно и нужно применять. Например, Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств. Документ, которым с 1977 года пользуются более 150 стран мира и который в 2020 году перешел в цифровой формат.
В первом варианте перечня было 208 препаратов, в 2019-м их уже стало 460. С 2007 года отдельный список ведется для детей в возрасте до 12 лет. В списке две большие группы: 

• 
  
• наиболее рентабельные, не требующие дополнительных ресурсов здравоохранения
  
• требующие дополнительных ресурсов здравоохранения, в первую очередь, специально обученный медицинский персонал, необходимое диагностическое оборудование
  

В Перечень включены многократно проверенные и поэтому достоверно эффективные препараты с хорошо известными и подробно описанными побочными эффектами. Тем не менее, его нельзя считать исчерпывающим, это своеобразный минимум. Так, из стандартных «жаропонижающих и обезболивающих» в Перечень входят два НПВС – ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, а также парацетамол. Это не означает, что все остальные НПВС неэффективны или опасны, Перечень – лишь примерный и ориентировочный список. Но всё, что в него входит – реально рабочий арсенал.
Как и было сказано, с 2020 года Перечень полностью переехал в цифровой вид и теперь можно сказать, что у пользователей появился специальный сайт лекарств с официальным списком препаратов, рекомендуемых ВОЗ.
Есть и еще один вариант, как определить препараты с доказанной эффективностью: клинические рекомендации (гайдлайны). Их можно найти на специализированных зарубежных ресурсах, а также на сайте российского Минздрава в отдельном разделе. Чем удобны клинические рекомендации, они составляются группами специалистов, так что неблагодарный труд по перелопачиванию тонн научной информации в виде журнальных публикаций они берут на себя. Клинические рекомендации могут читать как врачи, так и пациенты. Как сориентироваться в них? В тексте утверждения касательной тех или иных лекарств или методик сопровождаются буквами латинского алфавита от А до D:
A. Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых КИ с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
B. Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.
C. Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.
D. Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.
Клинические рекомендации описывают, как и в каких конкретно ситуациях использовать те или иные препараты. И предпочтение, конечно же, отдается препаратам с доказанной клинической эффективностью.

Гепатопротекторы с доказанной эффективностью

В настоящее время в мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих болезнями печени, и каждый год регистрируется 2–3 млн новых случаев – это и вирусные гепатиты, и алкогольная и неалкогольная жировая болезнь печени, и токсические гепатиты, и многие другие. Препараты для печени, особенно препараты с доказанной эффективностью востребованы как пациентами, так и врачами-специалистами.
Требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы еще в 1970 году, но актуальны до сих пор. Такой препарат должен:

• 
  
•  хорошо абсорбироваться
  
• обладать эффектом «первого прохождения» через печень, то есть попадать туда сразу, без предшествующей метаболизации
  

• обладать выраженной способностью связывать высокоактивные повреждающие соединения или предотвращать их образование
• уменьшать чрезмерно выраженное воспаление
• подавлять фиброгенез
• стимулировать регенерацию печени
Одна из современных классификаций гепатопротекторов делит их по следующему принципу:

1. 
   
2. Препараты, воздействующие преимущественно на проявления синдрома цитолиза, уменьшающие жировую инфильтрацию печени: (Эссенциале форте).
   
3. Препараты, воздействующие преимущественно на проявления синдрома холестаза:
   а) препараты урсодезоксихолевой кислоты: (Урсосан, Урсофальк и др).
   б) препараты, содержащие S-аденозилметеонин – (Гептрал).
   
4. Препараты с преимущественно детоксиционным действием:
   а) применяющиеся при острой и хронической алкогольной интоксикации: (Метадоксил, Ропрен).
   б) применяющиеся при лекарственной и других токсических поражениях (Урсосан)
   в) содержащие флавоноиды расторопши: (Гепабене, Легалон, Карсил).
   г) содержащие флавоноиды других растений: (Хофитол).
   
5. Препараты, препятствующие развитию фиброза и рекомендованные к применению на стадии цирроза печени:
   а) препараты урсодезоксихолевой кислоты: (Урсосан).
   б) препараты группы полипренолов: (Ропрен).
   в) препараты, содержащие флавоноиды расторопши: (Карсил).
   
6. Препараты, с предположительной противовирусной активностью (ингибирующие репликацию вируса гепатита):
   а) препараты, содержащие флавоноиды расторопши: (Силибин, Силимарин) (эксперементальные данные);
   б) препараты, способствующие переходу вируса в латентное состояние и стимулирующие синтез интерферона: (Лаеннек, Урсосан).
   
7. Препараты с комбинированным гепато- и нейротропным действием, влияющие на состояние центральной и перефирической нервной системы: (Метадоксил, Ропрен).
   

При этом мы не можем назвать те же препараты, содержащие флавоноиды расторопши, доказанно эффективными при вирусных гепатитах. Их активность против возбудителей показана исключительно в экспериментах и нуждается в подтверждении в масштабных РКИ. Можно ли их использовать? Можно, в составе комплексной терапии, не отказываясь от основного лечения, например, софосбувира или аналогичных противовирусных препаратов прямого действия против возбудителя гепатита С.
Некоторые препараты оказываются ситуативными гепатопротекторами. Так, у взрослых примерно 15% парацетамола метаболизируется в печени с образованием токсичного соединения N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI). Он работает как тиоловый яд, присоединяясь к SH-группам белков, в первую очередь ферментов. В естественных условиях и при невысокой дозе NAPQI его обезвреживает глутатион. И в подавляющем большинстве случаев этого достаточно. Но при длительном применении парацетамола в качестве обезболивающего, например, при артритах, возможно истощение запасов глутатиона и увеличение риска повреждения гепатоцитов. В этом случае используется ацетилцистеин как предшественник глутатиона. Основное его предназначение – отхаркивающее средство, муколитик, но при повреждающем действии парацетамола ацетилцистеин может сыграть роль гепатопротектора, при этом его эффективность будет доказанной, в том числе неоднократно проверенной на практике в токсикологических стационарах.

Антиоксиданты с доказанной эффективностью

Антиоксиданты — группа лекарственных препаратов, которые нейтрализуют свободные радикалы. К антиоксидантам относятся витамины, минералы, а также полиненасыщенные жирные кислоты. При этом мы не можем сказать, что антиоксиданты обладают доказанной эффективностью вообще при всех состояниях. Придется делать уточнения. Как средства борьбы с оксидативным стрессом они могут применяться, например, в репродуктологии, при этом их могут назначать как мужчинам, так и женщинам, которые планируют зачатие ребенка – как естественным путем, так и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий. При этом следует отметить, что в связи с доступностью антиоксидантных препаратов невозможно контролировать их распространение, что может оказывать негативное влияние на результаты исследований. 
Антиоксиданты существуют в двух формах: ферментативные антиоксиданты (они включают глютатион-пероксидазу/редуктазу, супероксиддисмутазу и каталазу) и неферментные антиоксиданты, которые главным образом получают из пищевых добавок. Среди всех доступных антиоксидантов наиболее часто назначаемые соединения включают витамины E и C, карнитин, N-ацетилцистеин, селен и цинк, а также омега-3-ПНЖК.
При этом в репродуктивной медицине эффективность антиоксидантов также следует оценивать с уточнением – при какой именно патологии они применяются. В зависимости от этого степень уверенности насчет доказанной эффективности препаратов может варьировать. Даже в рамках, например, мужского бесплодия.

Характеристика основных антиоксидантов, влияющих на показатели спермы

Препарат	Механизм действия	Описанные эффекты	Уровень доказательности
Глутатион	Входит в состав ферментов, удаляет продукты перекисного окисления липидов и перекись водорода	Улучшение всех показателей спермы	С
Витамин Е	Нейтрализует свободные гидроксильные радикалы и супероксидные анионы	↑ концентрации ↑подвижности сперматозоидов ↓оксидативного стресса ↓фрагментации ДНК сперматозоидов	В
Витамин С	Нейтрализует гидроксид, супероксид и пероксид водорода	↑подвижности сперматозоидов ↓оксидативного стресса ↓фрагментации ДНК сперматозоидов	С
Карнитины	Обеспечивают подвижность и созревание сперматозоидов	Улучшение всех показателей спермы и увеличение частоты наступления беременности	В
Коэнзим Q10	Стабилизирует и защищает клеточную мембрану от оксидативного стресса	↑↑концентрации ↑↑подвижности сперматозоидов	А
N-ацетилцистеин	Предшественник глутатиона	↑подвижности сперматозоидов ↓оксидативного стресса	В

Также уровнем доказательности С обладают селен, цинк, фолиевая кислота и ликопин. Как видно из представленной таблицы, в первую очередь врач будет ориентироваться на коэнзим Q10 как препарат с самым высоким уровнем доказательности. Следующими на очереди будут препараты с уровнем В, за ними – с уровнем С. При этом все перечисленные лекарства в принципе мы можем считать препаратами с доказанной эффективностью. Вопрос лишь в том, какой уровень доказательности мы при этом имеем в виду.

Гастропротекторы с доказанной эффективностью

 Гастропротекторами называют средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника. И, как и во всех предыдущих примерах, доказанность их эффективности и отношение к ним с точки зрения доказательной медицины будет зависеть от конкретной патологии и конкретного показания, по которому то или иное лекарственное средство применяется.
В целом группа получается довольно разнородной: здесь и антациды, такие как натрия гидрокарбонат или натрия алгинат, и ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол или пантопразол, и растительные средства, такие как корневище аира или кора крушины.
При этом практически все антациды будут обладать доказанным клиническим эффектом, но про натрия гидрокарбонат хорошо известно, что он вызывает «кислотный рикошет», когда временное снижение производства соляной кислоты париетальными клетками слизистой желудка довольно быстро сменяется резким увеличением ее выброса. А альгинатные или металл-ионные антациды способны существенно замедлять всасывание других лекарственных средств, поэтому их необходимо разносить по времени минимум на два часа.
Те же ИПП в качестве гастропротекторов рассматриваются как препараты с доказанной эффективностью при НПВС-индуцированной гастропатии, но при НПВС-индуцированной энтеропатии они доказанно усугубляют ситуацию, так что не применяются вообще. 

Ноотропные препараты с доказанной эффективностью

Ноотропы – обширное понятие, в которое включаются любые препараты, которые специфически воздействуют на высшие психические функции. Здесь и память, и внимание, и способность к обучению, и концентрация. Иногда сюда включают и другие родственные средства, например, для борьбы с десинхронозом (джет-лагом) или с кинетозами (укачиванием).
При этом доказательная база по ноотропам довольно четко делится на две части. Всё, что касается применения таких препаратов заведомо здоровыми людьми в целях «биохакинга», то есть улучшения возможностей организма сверх существующих, то здесь можно смело говорить об отсутствии доказанных эффектов и считать ноотропы пустышками, в лучшем случае – уровня D. В том же случае, если речь идет о пациентах с когнитивным снижением, то результаты могут варьировать от А до C по шкале доказанности.
С другой стороны, если считать ноотропами кофеин и никотин, то они демонстрируют очень неплохие эффекты даже в метаанализах, при этом кофеин кратковременно повышает активность и внимание, а никотин, также кратковременно, улучшает концентрацию, эпизодическую и рабочую память, а также немного улучшает мелкую моторику.

Список противовирусных препаратов с доказанной эффективностью

В зависимости от конкретной ситуации и конкретного вируса эффективность противовирусных средств может также варьировать от А до D. Так, если говорить о вирусе гепатита С, то в XXI веке были разработаны противовирусные препараты прямого действия, первым представителем которых стал софосбувир, и которые снижают вирусную нагрузку до нуля. То же касается антиретровирусных препаратов, применяемых при лечении ВИЧ-инфекции, их использование позволяет предотвращать переход ВИЧ-инфекции в терминальную стадию, СПИД.
Если же говорить о средствах против ОРВИ и гриппа, то здесь доказанность эффективности тех или иных средств меняется со временем. Основное направление разработок, конечно же, грипп. Долгое время, до появления COVID-19, именно эта инфекционная болезнь интересовала исследователей больше всего. Аптеки также были в них заинтересованы, так как зачастую такие средства отпускались без рецепта. В разное время такие препараты получали одобрение ВОЗ, их включали в клинические рекомендации, но потом убирали по одной простой причине: вирус гриппа успевал к ним приспособиться.

• 
  
• Блокаторы М2-каналов, препараты, останавливающие размножение вируса гриппа
  √  Амантадин
  √  Римантадин
  Исторически – это первая группа препаратов против гриппа, появившаяся на рынке в 80-е годы. Препараты напрямую взаимодействуют с вирусным белком М2, который образует ионные каналы в инфицированных клетках, обеспечивающих начальные стадии репликации вируса. Не срабатывают против вируса гриппа В, а также против актуальных штаммов вируса гриппа А, таких как птичий (H5N1) и свиной грипп (H1N1).
  

• 
  
• Ингибиторы нейраминидазы, препараты, предотвращающие выход вируса из клетки
  √  Осельтамивир
  √  Занамивир
  Препараты, подавляя активность нейраминидазы, ингибируют высвобождение образующихся вирусов из инфицированных клеток дыхательных путей и таким образом сдерживают распространение инфекции. Ингибиторы нейраминидазы при назначении в ранние сроки укорачивают длительность лихорадки и других симптомов, предупреждают развитие осложнений. Они обладают и профилактическим действием, в том числе для актуальных штаммов вируса гриппа А. Однако в настоящее время к ним быстро вырабатывается устойчивость, поэтому препараты перешли из амбулаторного звена преимущественно в госпитальное.
  

• 
  
• Популярные «противогриппозные», не являющиеся противовирусными
  √  Парацетамол
  √  Фенирамин
  √  Витамин С
  Средства, традиционно применяемые для симптоматического лечения – жаропонищающие, деконгестанты центрального действия и общеукрепляющие.
  

• 
  
• Перспективные средства
  √  Балаксовир марбоксил
  Относительно свежая разработка японских исследователей, которая ярко продемонстрировала все проблемы, связанные с противогриппозными препаратами: даже в ходе клинического исследования устойчивость к нему выросла с 5 до 20%, поэтому от широкого применения в амбулаторной практике было решено сразу отказаться, перепрофилировав препарат в стационарный, предназначенный для использования в тех случаях, когда не сработали ингибиторы нейраминидазы.
  

Показательными в смысле доказательного подхода к лечению стали попытки подобрать противовирусный препарат против нового коронавируса. Пациентам COVID-19 по очереди пытались давать и ингибиторы репликации вроде рибавирина, фавипиравира или ремдесивира, и противопаразитарные препараты, такие как ивермектин или гидроксихлорохин, и средства из арсенала антиретровирусной терапии. Однако до сих пор эффективного этиотропного средства против коронавируса, которое было бы одобрено ВОЗ и рекомендовано для широкого применения как препарат с доказанной эффективностью, так и не создано. В доброкачественных клинических исследованиях все перечисленные средства продемонстрировали очень слабый эффект.

Вывод

Доказательная медицина – инструмент научного подхода в медицине. Она подразумевает использование лучших клинических данных, преломленных через личный опыт врача с учетом ожидания пациента. Проверка лекарств при помощи клинических исследований, проведенных по канонам доказательной медицины, позволяет выделить из всего пула средств препараты с доказанной эффективностью. Их применение максимально эффективно и рационально, поэтому и врачи, и пациенты должны стремиться к максимальным долям таких лекарств в схемах лечения.
Литература:
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't // BMJ. 312 (7023): 71–72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71

2. Evidence-Based Medicine Working Group (November 1992). Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. 268 (17): 2420–25. CiteSeerX 10.1.1.684.3783. doi:10.1001/JAMA.1992.03490170092032

3. Poisson, Dulong; Larrey, Double (2001) [1835]. Statistical research on conditions caused by calculi by Doctor Civiale // Int J Epidemiol. 30 (6): 1246–49. doi:10.1093/ije/30.6.1246

4. Sackett, Dave (2006). Haynes, R. Brian (ed.). Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-4524-6.

5. Doi, S.A.R. (2012). Understanding Evidence in Health Care: Using Clinical Epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN 978-1-4202-5669-7

6. Greenhalgh, Trisha (2010). How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine (4th ed.). John Wiley & Sons. p. 1. ISBN 978-1-4443-9036-0.

7. Ilic, D; Maloney, S (February 2014). Methods of teaching medical trainees evidence-based medicine: a systematic review // Medical Education. 48 (2): 124–35. doi:10.1111/medu.12288

8. Krauss, Alexander (2018). Why all randomised controlled trials produce biased results // Annals of Medicine. 50 (4): 312–322. doi:10.1080/07853890.2018.1453233

9. Kelly, M; Heath, I; Howick, J; Greenhalgh, T (2015). The importance of values in evidence-based medicine // BMC Medical Ethics. 16 (69): 69. doi:10.1186/s12910-015-0063-3

10. Matthew S. Thiese. (2014). Observational and interventional study design types; an overview // Biochem Med. 24, 199-210

11. Machin D. and Fayers P.M. Randomized clinical trials: design, practice and reporting. John Wiley & Sons, 2010. — 374 p

12. Laura E. Bothwell, Scott H. Podolsky. (2016). The Emergence of the Randomized, Controlled Trial // N Engl J Med. 375, 501-504

13. Рукавишников М.В. (2008). Правовое регулирование биомедицинских исследований с участием человека. Пробелы в российском законодательстве // Юридический журнал. 2, 453–454

14. Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 28.12.2017) «Об обращении лекарственных средств». Статья 43. Права пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

15. Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 28.12.2017) «Об обращении лекарственных средств». Статья 39. Решение о проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;

16. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 26 августа 2010 г. N 753н г. Москва «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике». (2010). «Российская газета»

17. Основы доказательной медицины / Под ред. академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова. Учебное пособие. М.: «Силицея-Полиграф», 2010. — 136 с

18. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 августа 2014 г. №871 «Об утверждении правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

19. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология современных ноотропов и их место в терапии кинетозов (укачивания). Медицинский Совет. 2013;(2-2):66-71. DOI: 10.21518/2079-701X-2013-2-2-66-71

20. Перспективы применения метилметионина (витамина U) в качестве гастропротектора Беседа с доктором медицинских наук, профессором Евгенией Валерьевной Ших. Медицинский Совет. 2019;(14):7-8. DOI: 10.21518/2079-701X-2019-14-7-8

21. Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Гамидов С.И., Квасов А.В. Антиоксидантная терапия – ключ к лечению идиопатического мужского бесплодия. Медицинский Совет. 2017;(20):177-181. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-20-177-181

22. Минушкин О.Н. Гепатопротекторы в лечении некоторых заболеваний печени. Медицинский Совет. 2016;(14):52-57. DOI: 10.21518/2079-701X-2016-14-52-57