О.И. СИДОРОВИЧ, к.м.н., Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медикобиологического агентства России, Москва
Грипп и ОРВИ по-прежнему остаются одной из актуальнейших медицинских и социальных проблем нашего общества в силу высокого удельного веса в инфекционной патологии, риска развития тяжелых осложнений, обострений хронических болезней, составляя до 90% от числа всех инфекций.
На сегодняшний день известно более 200 видов респираторных вирусов, вызывающих гриппоподобные заболевания у человека. В эту этиологическую группу входят вирусы парагриппа, аденовирусы, вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, риновирусы и др.
В мире ежегодно гриппом заболевают до 20% людей. Наибольшую опасность грипп представляет для детей младшего возраста, пожилых людей и людей, страдающих онкологическими и различными хроническими заболеваниями [5], которые чаще всего подвержены осложнениям гриппа, в т. ч. фатальным.
В начале 1930-х гг. были открыты и идентифицированы возбудители гриппа, позднее были выделены 3 типа этих вирусов: А, В и С.
Вирус гриппа А вызывает заболевание средней или тяжелой степени тяжести, поражает как человека, так и животных, ответственен за развитие тяжелых эпидемий и пандемий.
Вирус гриппа В циркулирует только в человеческой популяции и чаще вызывает заболевание у детей. Обычно является причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколько стран, и не вызывает пандемии.
Вирус гриппа С изучен мало, поражает только человека. Симптомы болезни, вызванные вирусом гриппа С, обычно протекают очень легко либо не проявляются вообще, а также, как правило, не вызывают эпидемий и не приводят к серьезным последствиям.
Строение вирусов гриппа всех трех типов сходно. Липидная оболочка вируса содержит гликопротеиды -- Н и N, образующие шипы на ее поверхности. Гемагглютинин обеспечивает связь вируса с рецепторами клетки, способствуя его проникновению в клетку, а нейраминидаза, наоборот, рецепторы разрушает, обеспечивая освобождение вируса из клетки по окончании цикла его размножения и поражение других клеток.
По АГ-вариантам поверхностных гликопротеидов Н и N выделяют подтипы вируса гриппа. Наибольшее значение имеют три основных: Н1, Н2 и Н3 и из 10 подтипов N вируса А -- два основных: N1 и N2. Среди штаммов вируса гриппа В и С подтипы не выделяются.
 
Частичная антигенная изменчивость поверхностных гликопротеидов вируса (точечные мутационные процессы) -- антигенный дрейф приводит к развитию эпидемии.

Крупная или полная замена одного из подтипов Н -- реже N -- на другой называется шифтом и приводит к развитию пандемии гриппа. (Примером антигенного шифта может служить изменение подтипа вируса А с Н1N1 на Н2N2, вызвавшее тяжелую пандемию гриппа в США в 1957 г., средняя летальность при которой была превышена на 70 000 случаев. Антигенный шифт стал также причиной развития пандемии гриппа в 1968 и 1977 гг.)
В клиническом течении гриппа выделяют несколько стадий.
1.    Заражение
Происходит попадание вируса в организм ребенка и его внедрение в клетки слизистой. В этот период ребенок ничего не ощущает и его ничего не беспокоит.
2.    Инкубационный период
В это время происходит активное размножение вируса гриппа внутри клетки, накапливается вирусная масса. В это время ребенка также ничего не беспокоит, однако в некоторых случаях может появляться слабость, сонливость, повышенная утомляемость, что связано с тем, что организм начинает бороться с вирусом и тратит на это силы. Длится данный период от 2 ч до 3 дней, в зависимости от того, насколько иммунная система ребенка «натренирована». В это время ребенок уже может быть заразен для окружающих, однако количество вирусов, выделяемых в окружающую среду, очень мало.
3. Период клинических проявлений
В это время происходит массовый выход вирусов из клеток. Ребенок выделяет в окружающую среду огромное количество вирусов, особенно с чиханьем. При чиханье вирусы могут разноситься на расстояние до 10 м от больного ребенка. Клинически этот период характеризуется слабостью, сонливостью, ребенок вялый, адинамичный, появляется мышечная слабость, болезненность мышц, ломота в суставах и костях, повышается температура тела, глаза слезятся, болят, из носа начинает выделяться слизь. Температура в этот период обычно не очень большая -- 37,6--38,0 °С, однако возможны и резкие подъемы температуры тела до 39 °С. Температура имеет волнообразный характер, поднимается больше к вечеру и связана с периодическим выходом вирусов из клетки. Длится этот период 3--5 дней.
4.    Микробно-вирусный период
При гриппе, который длится более 3 дней с высокой температурой тела (38 ºС и выше), защитные свойства организма начинают истощаться. Это позволяет бактериям, которые постоянно находятся в нашем организме, начать активно размножаться. В этот период количество вируса в организме начинает снижаться, однако его место начинают занимать бактерии. Температура в этот период теряет свою волнообразность, становиться постоянной, поднимается до более высоких цифр (38,5--39,5 °С). Отделяемое из носа становится более густым, появляется кашель. Ломота в суставах и костях проходит, однако сохраняется общая слабость и мышечная вялость. Этот период может протекать длительно, его продолжительность и исход зависят от проводимого лечения.
5.    Исход заболевания
После проведенного лечения ребенок может либо выздороветь, либо заболевание примет иную форму, например перейдет в пневмонию. Выздоровление ребенка возможно на любом из периодов заболевания, все зависит от иммунитета ребенка и проводимого лечения. Так, после попадания вируса в организм ребенка его иммунные клетки могут полностью уничтожить все вирусные частицы, и заболевание даже не разовьется, однако это может произойти только в том случае, если организм имеет иммунитет именно к тому штамму вируса гриппа, который проник в организм.
Огромное количество вирусов имеют те же сходные симптомы, что и вирус гриппа, однако это не грипп (табл. 1). Так, например, аденовирусная инфекция проявляется покраснением глаз, слезотечением, насморком со слизистым отделяемым, повышением температуры тела до 37--38 °С, слабостью, мышечной болью. Если сравнить эти симптомы с симптомами гриппа, можно заметить явное сходство между ними. Без анализов точный диагноз грипп поставить нельзя, поэтому констатируют ОРВИ.

Степень тяжести гриппа определяется выраженностью токсикоза и признаков поражения различных органов и систем, в связи, с чем выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую форму.
Можно выделить следующие осложнения гриппа (по С.Г. Чешик, 2005):

•   Органы дыхания: бронхит, бронхиолит (редко), ларинготрахеит, острый ларинготрахеит с острым стенозом гортани, пневмония, обострение хронического бронхита, обострение бронхиальной астмы.
•    ЛОР-органы: ангина, острый риносинусит, обострение хронического риносинусита.
•    Нервная система: фебрильные судороги, нейротоксический синдром, синдром Рейе, вторичный бактериальный менингит, энцефалит (редко).
•  Другие осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, инфекции мочевыводящих путей, миокардит (редко), абдоминальный синдром (боли в животе, рвота).
Среди методов терапии гриппа можно выделить три основных:
1. Этиотропная терапия. Применение противовирусных препаратов в ранние сроки гриппозной инфекции -- золотой стандарт лечения гриппа -- способствует снижению тяжелых форм гриппа, уменьшению процента осложнений, уменьшению числа госпитализаций, предотвращению передачи возбудителя, уменьшению масштаба эпидемии.
•    Противовирусные препараты: ингибиторы нейраминидазы, ингибиторы М2-белка и пр.
•    Интерфероны -- общее название, под которым объединяют ряд белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса, вследствие чего клетки становятся невосприимчивыми к этому вирусу. Интерфероны как факторы, определяющие феномен интерференции (невосприимчивость клетки к повторному заражению вирусом), в отличие от химиопрепаратов, обладают комбинированными свойствами: этиотропным и иммуномодулирующим эффектом, что определяет показания для включения их в комплексную терапию гриппа и сезонных ОРВИ [2].
•    Индукторы интерферонов. Они стимулируют выработку естественного интерферона, тем самым «запуская» собственный иммунитет человека.
2. Симптоматическая неспецифическая терапия направлена на устранение симптомов гриппа и его осложнений. Выбор терапии определяется особенностью и тяжестью клинических проявлений гриппа и ОРВИ: жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые средств, витамины, антибактериальная терапия и др., а также обильное питье.
3. Профилактическая терапия. Профилактика развития осложнений. К этому виду терапии можно отнести использование барьерных методов, санацию носоглотки, вакцинацию, применение иммуномодуляторов.
Как уберечь ребенка от заболевания? Самое важное правило: болезнь легче предупредить, чем лечить. По данным ВОЗ, на сегодняшний день единственным научно обоснованным методом борьбы с гриппом является специфическая вакцинопрофилактика. Эффективность вакцинации против гриппа имеет высокий уровень доказательности. Как уже было сказано выше, вирус гриппа очень изменчив, поэтому проводить вакцинацию необходимо ежегодно. Процедура иммунизации проводится в сентябре-октябре до начала эпидемии, поскольку для развития иммунного ответа необходимо несколько недель.
Основные усилия врача при лечении заболеваний должны быть направлены на:
•     оптимизацию этиотропной терапии, в частности на борьбу с неоправданными назначениями антибактериальных и других средств,
•    снижение тяжести клинических проявлений заболевания,
•    нормализацию сниженных реакций иммунитета,
•    профилактику осложнений.
При ОРВИ и гриппе организм ребенка страдает из-за вирусной атаки, чрезмерной нагрузки на иммунитет и неприятных симптомов.
При лечении ОРВИ, и в частности гриппа, серьезно встает проблема полипрагмазии. Для успешного излечения пациента врачу приходится назначать не менее трех препаратов одновременно, что приводит к серьезной медикаментозной нагрузке на ребенка. В связи с этим при выборе лекарственных средств и режимов терапии необходимо четко обосновать целесообразность их применения.
Нередко врачи переоценивают возможную роль бактериальной инфекции при вирусных заболеваниях и назначают антибиотики чаще, чем это необходимо. Микроорганизмы обладают столь мощной адаптационной способностью, что до сих пор не удалось создать ни одного антибиотика, к которому отдельные болезнетворные микроорганизмы не смогли бы выработать устойчивость. Во Франции, Италии, Греции, Португалии, Великобритании и других странах Европы уже не менее 30% всех возбудителей обладают резистентностью к антибиотикам, а в США достигают 60% всех патогенных микроорганизмов. До настоящего времени антибиотики назначаются у 70--80% пациентов с ОРВИ [4]. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов при вирусных ОРЗ является причиной многих серьезных побочных эффектов:
- формирования лекарственной аллергии и псевдоаллергии к антибиотикам,
- развития устойчивых штаммов пневмотропных бактерий,
- нарушения микрофлоры кишечника,
- повышения затрат на лечение.
 
Итак, что делать, если же ребенок все-таки заболел?
1. Необходим строгий постельный режим. Во время заболевания на борьбу с инфекцией тратится большое количество энергии, поэтому дополнительный расход энергии на игры будет плохо сказываться на течении заболевания.

2. Обильное теплое питье. Во время разрушения клеток и выхода вирусов наружу образуется большое количество токсинов, которые попадают в кровоток. Они способствуют повышению температуры, развитию слабости. Чтобы снять эти симптомы, необходима жидкость, которая будет разбавлять токсины в крови и выводить их из организма.

3. Жаропонижающие препараты. Повышение температура тела -- это естественный процесс при заболевании: замедляется процесс размножения вирусов. Поэтому, если ребенок хорошо переносит температуру, нет головной боли, вялости, сонливости, не было ранее развития судорог на подъем температуры тела, жаропонижающие можно не применять до температуры 38,5 ºС. Следует соблюдать осторожность при назначении ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре у детей до 12 лет во избежание развития такого осложнения, как синдром Рейе.

4. Для снятия интоксикации и улучшения самочувствия можно применять комбинированные препараты, такие как ТераФлю, Колдрекс, Фервекс. Принимать эти препараты лучше всего в первые три дня заболевания.

5. При насморке целесообразно применять солевые растворы для промывания носа: Аквалор, Аква Марис, Маример и пр.

6. При непродуктивном кашле обычно применяются противокашлевые средства центрального действия, при продуктивном влажном кашле -- отхаркивающие средства (Амброксол, Лазолван и др.).

7. Применение антибиотиков целесообразно только в том случае, если присоединяется бактериальная инфекция.

8. Противовирусные препараты: римантадин -- ингибитор активности ионных каналов М2-белка вируса гриппа, а также осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза), ингибиторы нейраминидазы. Нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя поверхностные гликопротеины клеток, способствует созданию новых мест для адгезии бактерий и развитию вторичной гнойной инфекции. Препараты этой группы избирательно подавляют активность нейраминидаз вирусов гриппа, что ограничивает проникновение вируса в клетку, выход вириона из клетки по окончании цикла размножения и поражение новых клеток.
Также при гриппе целесообразно применение препарата Изопринозин, т. к. он обладает иммуностимулирующим и противовирусным действием. Этот препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, предупреждает снижение активности лимфоцитарных клеток под влиянием глюкокортикостероидов, нормализует включение в них тимидина. Изопринозин оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию IgG, гамма-интерферона, интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-2, снижает образование провоспалительных цитокинов -- ИЛ-4 и ИЛ-10, потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Препарат проявляет противовирусную активность in vivo в отношении вирусов гриппа А и В. Механизм противовирусного действия Изопринозина связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации некоторых вирусов, усиливает подавленный вирусами синтез мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами альфа- и гамма-интерферонов. При комбинированном назначении усиливает действие альфа-интерферона, противовирусных средств ацикловир и зидовудин.
Изопринозин действует сразу в трех направлениях, что особенно актуально из-за проблемы полипрагмазии при лечении ОРВИ:
1. Обладает противовирусной активностью в отношении широкого спектра возбудителей ОРВИ.
2. Восстанавливает сниженную иммунную защиту, уменьшая риск вторичной инфекции.
3. Сокращает продолжительность заболевания и тяжесть симптомов, что позволяет поправиться пациенту быстро и без лишней медикаментозной нагрузки.
Лечение Изопринозином необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней после этого. При необходимости длительность лечения может быть увеличена индивидуально под контролем врача.
Безусловно, обладая столь широким спектром терапевтических средств, следует также помнить о стандартных профилактических мероприятиях в период эпидемий гриппа и ОРВИ: избегать мест большого скопления людей, регулярно проветривать и обеззараживать воздух в помещениях, носить защитные маски.
Список литературы:


1.    Беляков В.Д., Семененко Г.А., Шрага М.К. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. М.: Медицина, 2001: 262.

2.    Караулов А.В., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний. Руководство для врачей. М., 2004.

3.    Лусс Л.В. Современные подходы к комплексной терапии гриппа и ОРВИ. Эффективная фармакотерапия, 2014, 5-1: 36-42.

4.    Лусс Л.В. Место иммуномодуляторов в педиатрической практике. Педиатрия, приложение Consilium Medicum, 2010, 3: 72-76.

5.    Rothberg MB, Haessler SD. Complications of seasonal and pandemicinfluenza. Crit Care Med., 2010, 38 (4): 91-97.

Источник: Медицинский совет, № 14, 2014