Содержание

1. Возбудитель вирусного гепатита А


2. Эпидемиология вирусного гепатита А


3. Клинические проявления вирусного гепатита А


4. Внепеченочные проявления


5. Осложнения вирусного гепатита А


6. Диагностика вирусного гепатита А


7. Лечение вирусного гепатита А


8. Профилактика вирусного гепатита А


9. Прогноз вирусного гепатита А


10. Список литературы

Гепатит А (болезнь Боткина) вызывается вирусом гепатита А (ВГА). Люди – единственный известный резервуар. Инфекция ВГА обычно является самокупирующимся заболеванием, которое не переходит в хроническую форму. Фульминантная печеночная недостаточность встречается менее чем в 1% случаев. Инфекция дает пожизненный иммунитет, её можно предотвратить с помощью вакцинации.

Возбудитель вирусного гепатита А

На долю гепатита А приходится 20–25% клинических случаев всех гепатитов в развитых странах мира. У детей в возрасте до 15 лет он протекает в основном бессимптомно. Возбудитель – сферический РНК-содержащий вирус диаметром 27 нм, относящийся к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus.

Капсид (внешняя оболочка) состоит из 60 капсомеров, каждый из которых состоит из одних и тех же четырех структурных вирусных белков - VP1, VP2, VP3 и VP4. В капсиде заключена РНК вируса, в которой закодирована одна открытая рамка считывания, которая транслируется в полипептид, который затем расщепляется вирусной протеазой с образованием четырех структурных белков и ряда неструктурных пептидов, важных для репликации вируса.

Секвенирование показало, что в человеческой популяции существует три циркулирующих генотипа вируса, и каждый генотип подразделяется на два подгенотипа. Идентифицирован только один серотип.

Вирус попадает в организм через желудочно-кишечный тракт, были получены убедительные доказательства на обезьянах-игрунках, что он реплицируется именно здесь. Затем следует короткий период виремии, когда вирус проникает в гепатоциты и реплицируется в них. Для проникновения внутрь клеток вирус соединяется с асиалогликопротеиновым рецептором через комплексы IgA-вирус или к рецептору HAVCR1/TIM (муцин Т-клеточного иммуноглобулина) с его лигандом IgA1 лямбда, который оказывает синергетический эффект на взаимодействие вируса с рецептором. Вирус, возможно, в виде иммунного комплекса, также обнаруживается в купферовских клетках. В цитоплазме инфицированных клеток синтезируются вирусные белки и реплицируется вирусная РНК. Зрелые вирионы посредством везикулярного транспорта сбрасываются в желчь.

Важно: вирус не обладает прямым цитопатическим действием, повреждение и разрушение гепатоцитов вызывается Т-клеточно-опосредованным иммунным ответом.

Эпидемиология вирусного гепатита А

ВГА обычно передается фекально-оральным путем: либо при контакте от человека к человеку, либо при употреблении зараженной пищи или воды. Передача от матери к плоду не описана.

Фульминантная печеночная недостаточность развивается менее чем у 1% пациентов с гепатитом А, факторы риска включают возраст старше 50 лет и фоновое заболевание печени, особенно хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита С. В одном исследовании с проспективным наблюдением за 163 пациентами с хроническим гепатитом В и 432 пациентами с хроническим гепатитом С суперинфекция гепатитом А развилась у 27 пациентов. Среди 17 больных гепатитом С, перенесших гепатит А, фульминантная печеночная недостаточность развилась в семи случаях, из них шесть умерли. Среди 10 пациентов с гепатитом В, которые заразились гепатитом А, у девяти была неосложненная инфекция; у одного пациента развился выраженный холестаз на фоне существовавшего ранее цирроза печени.

ВГА-инфекция встречается во всем мире. Ежегодно во всем мире происходит около 1,4 миллиона случаев. Гепатит А может возникать спорадически или в форме вспышек. Вспышки гепатита происходили в различных условиях, в том числе вспышки среди населения из-за зараженной воды или пищи (приготовленные пищевые продукты могут передавать ВГА, если температура приготовления недостаточна для уничтожения вируса или если пища заражена после приготовления), вспышки в медицинских учреждениях, среди военнослужащих, в организованных детских коллективах, среди бездомных.

Клинические проявления вирусного гепатита А

Острая ВГА-инфекция у взрослых обычно является самокупирующимся заболеванием; фульминантная печеночная недостаточность встречается менее чем в 1% случаев. Инкубационный период инфекции гепатита А составляет в среднем 28 дней (от 15 до 50 дней).

Симптоматическое заболевание, вызванное ВГА, встречается более чем у 70% взрослых. Симптомы редко встречаются у детей младше 6 лет.

Симптомы и признаки начинаются с внезапного появления тошноты, рвоты, анорексии, лихорадки, недомогания и болей в животе. В течение от нескольких дней до недели появляется темная моча (билирубинурия), также может наблюдаться бледный стул (с отсутствием пигмента билирубина). За ними следуют желтуха и зуд (от 40 до 70% случаев). Ранние признаки и симптомы обычно уменьшаются при появлении желтухи, а пик желтухи обычно достигает своего пика в течение двух недель.

Физикальные данные включают желтуху, иктеричность склер, гепатомегалию (80% случаев) и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота. Менее распространенные находки включают спленомегалию и внепеченочные проявления, такие как кожная сыпь и артралгии.

У беременных острая инфекция гепатита А связана с повышенным риском преждевременных родов и гестационных осложнений.

Никаких специфических проявлений болезни у иммунокомпрометированных пациентов не описано.

Лабораторные отклонения включают повышение сывороточных аминотрансфераз (часто >1000 МЕ/дл), сывороточного билирубина (обычно ≤10 мг/дл) и щелочной фосфатазы (до 400 ЕД/л). Повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке предшествует повышению уровня билирубина. Уровень аланинаминотрансферазы в сыворотке обычно выше, чем уровень аспартатаминотрансферазы в сыворотке. Сывороточные аминотрансферазы достигают пика примерно через месяц после воздействия вируса, а затем снижаются примерно на 75% в неделю. Концентрация билирубина в сыворотке обычно снижается в течение двух недель после достижения пикового уровня. Другие лабораторные отклонения включают острофазовые реакции и повышение уровня иных воспалительных маркеров.

Больные люди заразны в течение инкубационного периода и остаются таковыми в течение примерно недели после появления желтухи. ВГА реплицируется в печени и выделяется с калом в высоких концентрациях от двух-трех недель до и до одной недели после начала клинического заболевания.

Полное клиническое и биохимическое восстановление наблюдается в течение двух-трех месяцев у 85% пациентов, а полное выздоровление наблюдается через шесть месяцев почти у всех пациентов. Инфекция ВГА не становится хронической, и люди не могут повторно заразиться после выздоровления от инфекции. Однако возможен рецидив.

Под фульминантной печеночной недостаточностью понимают развитие тяжелого острого поражения печени с энцефалопатией и нарушением синтетической функции (МНО – международное нормализованное отношение ≥1,5). Чаще всего это происходит у лиц старше 50 лет и у лиц с другими заболеваниями печени, такими как гепатит B или C. Таким пациентам может потребоваться пересадка печени.

Внепеченочные проявления

Описано несколько внепеченочных проявлений, связанных с ВГА-инфекцией. Внепеченочные проявления чаще всего возникают у пациентов с длительным течением болезни, например, при рецидивирующем или холестатическом гепатите.

Наиболее частые внепеченочные проявления включают мимолетную сыпь и артралгии (встречаются у 10–15% пациентов).

Другие состояния, связанные с болезнью циркулирующих иммунных комплексов и васкулитом, встречаются редко, в том числе:

• Лейкоцитокластический васкулит (чаще всего проявляется на ногах и ягодицах; биопсия показывает анти-ВГА антитела, иммуноглобулин IgM и комплемент в стенках кровеносных сосудов)


• Артрит


• Гломерулонефрит


• Криоглобулинемия


• Неврит зрительного нерва


• Поперечный миелит


• Токсический эпидермальный некролиз


• Миокардит


• Тромбоцитопения


• Апластическая анемия


• Красноклеточная аплазия

Осложнения вирусного гепатита А

Холестатический гепатит. Затяжной холестаз характеризуется длительным периодом желтухи (длительностью более 3 месяцев); это происходит менее чем у 5% пациентов с острой инфекцией ВГА.

Течение холестатического гепатита обычно характеризуется выраженной желтухой, зудом, лихорадкой, потерей веса, диареей и недомоганием. Лабораторные данные включают заметное повышение сывороточного билирубина (часто >10 мг/дл) и щелочной фосфатазы, умеренное повышение сывороточных аминотрансфераз (в 5–15 раз выше нормы) и повышенный сывороточный холестерин. Пиковый уровень билирубина может быть достигнут на восьмой неделе или позже.

Как правило, холестатический гепатит проходит спонтанно без каких-либо последствий, это важно понимать, чтобы избежать ненужного тестирования. УЗИ целесообразно для исключения обструкции желчевыводящих путей. Холангиография или биопсия печени обычно не требуются.

Лечение обычно поддерживающее, кортикостероиды не играют в нём никакой роли, а колестирамин можно включать в состав терапии, если пациента беспокоит выраженный зуд.

Рецидивирующий гепатит. До 10% пациентов испытывают рецидив симптомов в течение шести месяцев после острого заболевания. Продолжительность клинического рецидива обычно составляет менее трех недель, хотя биохимический рецидив может длиться до 12 месяцев. Причина рецидивирующего гепатита неизвестна, и предрасполагающих факторов к рецидиву выявлено не было.

Клиническое течение обычно состоит из явного клинического выздоровления после острой инфекции с почти нормализацией сывороточных аминотрансфераз, за которым следует биохимический (и, в некоторых случаях, клинический) рецидив; клинические проявления рецидива часто мягче, чем при начальном эпизоде. Уровень аминотрансфераз в сыворотке может превышать 1000 МЕ/дл, а сывороточные антитела IgM к ВГА обычно сохраняются на протяжении всего заболевания. ВГА может быть выделен из стула во время эпизодов рецидива, поэтому таких пациентов следует считать заразными.

Возможны множественные рецидивы. В одной серии клинических случаев, включавшей 297 взрослых с острой инфекцией ВГА, рецидив наблюдался у 13% пациентов (из которых у 22% было более одного рецидива). Примерно у половины пациентов во время рецидивов симптомы не проявлялись. Описано развитие внепеченочных проявлений (таких как артрит, васкулит, нефрит и криоглобулинемия) во время рецидива.

В целом у больных с рецидивирующим гепатитом наступает полное выздоровление, так что лучше избегать избыточного обследования. УЗИ целесообразно для исключения обструкции желчевыводящих путей у пациентов с интенсивной желтухой, холангиография или биопсия печени обычно не требуются.

Аутоиммунный гепатит. В редких случаях инфекция ВГА может служить триггером для развития аутоиммунного гепатита у восприимчивых людей. Аутоиммунный гепатит представляет собой хронический гепатит, характеризующийся гиперглобулинемией, наличием циркулирующих аутоантител (таких как антиядерные, антигладкомышечные и/или антиактиновые антитела) и воспалительными изменениями в гистологии печени.

Диагностика вирусного гепатита А

Диагноз острой ВГА-инфекции следует заподозрить у пациентов с внезапным появлением продромальных симптомов (тошнота, анорексия, лихорадка, недомогание или боль в животе) и желтухой или повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке, особенно при наличии известных факторов риска гепатита.

Диагноз устанавливается при обнаружении в сыворотке антител IgM к ВГА. Антитела IgM в сыворотке обнаруживаются во время появления симптомов, достигают пика во время острой или ранней фазы выздоровления и остаются обнаруживаемыми примерно от трех до шести месяцев. У пациентов с рецидивирующим гепатитом антитела IgM в сыворотке сохраняются на протяжении всего заболевания.

Обнаружение сывороточных антител IgM при отсутствии клинических симптомов может отражать предшествующую инфекцию ВГА с длительным персистенцией IgM, ложноположительный результат или бессимптомную инфекцию (что чаще встречается у детей младше 6 лет, чем у детей старшего возраста или взрослых).

Сывороточные IgG-антитела появляются на ранней стадии выздоровления, остаются обнаруживаемыми в течение десятилетий и связаны с пожизненным защитным иммунитетом. Обнаружение анти-HAV IgG в отсутствие анти-HAV IgM отражает перенесенную инфекцию или вакцинацию, а не острую инфекцию.

Визуализационные исследования, как правило, не показаны для диагностики ВГА-инфекции. Ультразвуковое исследование иногда может быть целесообразным для исключения альтернативных диагнозов (таких как обструкция желчевыводящих путей); холангиография или биопсия печени обычно не показаны.

Дифференциальную диагностику проводят с прочими вирусными гепатитами, в первую очередь – Е, который также передаётся фекально-оральным путём, с поражением печени, вызванными вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом, с жёлтой лихорадкой, с аденовирусным гепатитом, с ВИЧ, малярией, лептоспирозом, сифилисом, алкогольной болезнью печени, лекарственным гепатитом, синдромом Бадда-Киари, аутоиммунным гепатитом, болезнью Коновалова-Вильсона.

Лечение вирусного гепатита А

Инфекция ВГА обычно проходит сама по себе, и лечение заключается в поддерживающей терапии. Лекарства, которые могут вызвать повреждение печени или метаболизируются в печени, следует использовать с осторожностью. Полное клиническое и биохимическое восстановление наблюдается в течение трех месяцев у 85% пациентов, а полное выздоровление наблюдается к шести месяцам почти у всех пациентов.

Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в агрессивной поддерживающей терапии и должны быть переведены в центр, способный выполнить трансплантацию печени.

Профилактика вирусного гепатита А

Традиционно используются два подхода: специфическая и неспецифическая профилактика. Первая включает в себя вакцинацию, вторая – соблюдение правил гигиены, общих для всех инфекций, передаваемых фекально-оральным путём.

Вакцинация рекомендуется для следующих групп населения:

1. Дети
   
    • Все дети в возрасте 12–23 месяцев;
   
    • Все дети и подростки в возрасте от 2 до 18 лет, которые ранее не получали вакцину против гепатита А (т. е. детям и подросткам рекомендуется провести т.н. подчищающую вакцинацию);
   
    • Младенцам в возрасте от 6 до 11 месяцев, путешествующим за границу, следует проводить вакцинацию; доза, полученная в путешествии, не должна засчитываться в рутинную серию из двух доз.


2. Лица с повышенным риском инфицирования ВГА
   
    • Лица, путешествующие или работающие в странах с высоким или средним уровнем заболеваемости ВГА;
   
    • Лица с профессиональным риском заражения, в том числе лица, работающие с инфицированными ВГА приматами или с ВГА в исследовательской лаборатории;
   
    • Лица, которые предполагают близкий личный контакт с международным усыновленным ребенком;
   
    • Бездомные;
   
    • Невакцинированные лица в условиях вспышек, которые подвержены риску инфицирования ВГА или риску тяжелого течения ВГА;
   
    • Лица в учреждениях, предоставляющих услуги взрослым, в которых значительная часть лиц подвержена повышенному риску инфицирования ВГА.


3. Лица с повышенным риском тяжелого течения инфекции ВГА
   
    • Лица с хроническим заболеванием печени, включая, помимо прочего, лиц с вирусной инфекцией гепатита В, вирусной инфекцией гепатита С, циррозом, жировой болезнью печени, алкогольной болезнью печени, аутоиммунным гепатитом или уровнем аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы, постоянно превышающим вдвое верхний предел нормы;
   
    • Лица в возрасте ≥1 года с ВИЧ-инфекцией.


4. Другие лица
   
    • Беременные женщины, подверженные риску инфицирования ВГА или тяжелого течения заболевания, вызванного инфекцией ВГА, на основе категорий риска, кратко изложенных выше;
   
    • Любое лицо, запрашивающее вакцинацию.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что включение вакцины в плановую иммунизацию детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых людей в популяции и уровень воздействия вируса. Вообще говоря, страны с промежуточной эндемичностью получат наибольшую пользу от всеобщей иммунизации детей. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть вопрос о вакцинации взрослых из групп высокого риска. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых имеют естественный иммунитет.

К лицам, которым не требуется плановая вакцинация против гепатита А, относятся:

• Дети до 12 месяцев


• Персонал детского сада (при отсутствии вспышки)


• Работники здравоохранения (при отсутствии вспышки)


• Работники общественного питания (при отсутствии вспышки)


• Лица, получающие препараты крови для лечения нарушений свертываемости крови (например, при гемофилии)


• Работники водоканала


• Постоянные учреждения для лиц с ограниченными возможностями развития

Работники общественного питания играют решающую роль во вспышках болезней пищевого происхождения из общего источника, но они не подвергаются повышенному риску заражения гепатитом А из-за своей профессии. Можно рассмотреть вопрос о вакцинации против ВГА работников общественного питания в районах, где происходят вспышки в масштабах всего сообщества, а региональные органы здравоохранения или частные работодатели считают вакцинацию рентабельной.

Плановая вакцинация против ВГА не требуется персоналу детских дошкольных учреждений или работникам здравоохранения; вакцинация этих лиц может быть оправдана в условиях вспышки.

Вакцинация против ВГА лиц, получающих препараты крови по поводу нарушений свертываемости крови (например, гемофилии), ранее рекомендовалась, однако сейчас от этой практики отходят. В прошлом процедуры стерилизации продуктов крови заключались в обработке растворителями и детергентами, которые инактивировали вирусы с липидной оболочкой, но не безоболочечные вирусы, такие как ВГА, в настоящее время распространены дополнительные процедуры стерилизации. Кроме того, большинство людей с нарушениями свертывания крови получают стерилизованные концентраты рекомбинантных факторов свертывания крови, что исключает риск заражения ВГА.

Неспецифическая профилактика включает:

• Мытье рук (в том числе после посещения туалета, смены подгузников и перед приготовлением пищи или приемом пищи).


• Избегайте водопроводной воды и сырых продуктов в районах с плохими санитарными условиями.


• Надлежащее нагревание продуктов (вирус может быть инактивирован нагреванием до >85°C в течение одной минуты). Приготовленные пищевые продукты могут передавать ВГА, если температура во время приготовления пищи недостаточна для уничтожения вируса или если пища заражена после приготовления.


• Хлор, йод и дезинфицирующие растворы (бытовой отбеливатель в разведении 1:100) эффективны для инактивации ВГА.

Прогноз вирусного гепатита А

Примерно 10% случаев острой печеночной недостаточности вызваны вирусной этиологией, причем на гепатит А приходится лишь 1,8%. При исследовании 1675 случаев фульминантного гепатита в стационарах каждый восьмой пациент с посттрансфузионным гепатитом (В и С) умирал, в то время как с гепатитом А умирал только один из 200. Поскольку многие неиктерические случаи не включены в статистику, общий уровень смертности, несомненно, намного ниже.

Фульминантный гепатит редко встречается у лиц моложе 15 лет. Выживаемость одинакова у мужчин и женщин. Частота иктеричности заболевания выше, а прогноз хуже у пожилых пациентов и у имеющих фоновое хроническое заболевание печени.

Список литературы / References

1. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention // Gastroenterol Clin North Am. 2020 Jun;49(2):191-199.


2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommendations for administering hepatitis A vaccine to contacts of international adoptees // Pediatrics 2011; 128:803.


3. Bovier PA, Bock J, Ebengo TF, et al. Predicted 30-year protection after vaccination with an aluminum-free virosomal hepatitis A vaccine // J Med Virol 2010; 82:1629.


4. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor // Gastroenterology 2006; 130:1129.


5. Foster M, Ramachandran S, Myatt K, et al. Hepatitis A Virus Outbreaks Associated with Drug Use and Homelessness - California, Kentucky, Michigan, and Utah, 2017 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:1208.


6. Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005 // Vaccine 2010; 28:6653.


7. Jung YM, Park SJ, Kim JS, et al. Atypical manifestations of hepatitis A infection: a prospective, multicenter study in Korea // J Med Virol 2010; 82:1318.


8. Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A // Infect Dis Clin North Am 2000; 14:605.


9. Langan RC, Goodbred AJ. Hepatitis A // Am Fam Physician. 2021 Oct 1;104(4):368-374.


10. Migueres M, Lhomme S, Izopet J. Hepatitis A: Epidemiology, High-Risk Groups, Prevention and Research on Antiviral Treatment // Viruses. 2021 Sep 22;13(10):1900.


11. Nelson NP, Link-Gelles R, Hofmeister MG, et al. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:1216.


12. Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, et al. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020 // MMWR Recomm Rep 2020; 69:1.


13. Skoog SM, Rivard RE, Batts KP, Smith CI. Autoimmune hepatitis preceded by acute hepatitis A infection // Am J Gastroenterol 2002; 97:1568.


14. Кадыр М.Ж. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А // Медицина Кыргызстана, no. 2, 2012, pp. 63-64.


15. Куропятник В.В., Хоменко Д.Ю. Вирусные гепатиты у беременных // FORCIPE, no. Приложение, 2019, pp. 474-474.


16. Михайлов М.И. и соавт. Эпидемиология вирусных гепатитов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, no. 1, 2013, pp. 78-85.


17. Савиных Н.А. и соавт. COVID-19 и вирусный гепатит А // Вятский медицинский вестник, no. 2 (74), 2022, pp. 113-115.


18. Шоонаева Н. Вирусный гепатит А и беременность // International scientific review, no. 5 (15), 2016, pp. 108-110.